TRIPLIXAM

SERVIER

Antihipertensivo.

Composición.

Cada comprimido recubierto contiene: TRIPLIXAM 2,5 mg/0,625 mg/5 mg: Perindopril Arginina 2,5 mg (corresponde a 1,6975 mg de perindopril), Indapamida 0,625 mg, Amlodipina 5 mg (corresponde a 6,935 mg de besilato de amlodipina). TRIPLIXAM 5 mg/1,25 mg/5 mg: Perindopril Arginina 5 mg (corresponde a 3,395 mg de perindopril), Indapamida 1,25 mg, Amlodipina 5 mg (corresponde a 6,935 mg de besilato de amlodipina). TRIPLIXAM 5 mg/1,25 mg/10 mg: Perindopril Arginina 5 mg (corresponde a 3,395 mg de perindopril), Indapamida 1,25 mg, Amlodipina 10 mg (corresponde a 13,870 mg de besilato de amlodipina). TRIPLIXAM 10 mg/2,5 mg/5 mg: Perindopril Arginina 10 mg (corresponde a 6,790 mg de perindopril), Indapamida 2,5 mg, Amlodipina 5 mg (corresponde a 6,935 mg de besilato de amlodipina). TRIPLIXAM 10 mg/2,5 mg/10 mg: Perindopril Arginina 10 mg (corresponde a 6,790 mg de perindopril), Indapamida 2,5 mg, Amlodipina 10 mg (corresponde a 13,870 mg de besilato de amlodipina).

Farmacología.

Grupo Farmacoterapéutico: inhibidores de la ECA, combinaciones. Inhibidores de la ECA, bloqueantes de canales de calcio y diuréticos. Triplixam es una asociación de tres antihipertensivos con mecanismos complementarios que controla la presión arterial del paciente hipertenso. La sal de arginina de perindopril es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, la indapamida es un diurético clorosulfonamida, y la amlodipina es un inhibidor del flujo de los iones de calcio del grupo de las dihidropiridinas. Las propiedades farmacológicas de Triplixam derivan de las de cada uno de los componentes considerados por separado. Además, la asociación de perindopril/indapamida produce una sinérgica aditiva de los efectos antihipertensivos de ambas sustancias. Perindopril: Perindopril es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) que transforma la angiotensina I en angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. Además, la enzima estimula la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal y, por otro lado, estimula la degradación de la bradiquinina, una sustancia vasodilatadora, en heptapéptidos inactivos. Sus efectos son: disminución de la secreción de aldosterona, elevación de la actividad de la renina plasmática, con eliminación de la autorregulación negativa ejercida por la aldosterona, disminución de las resistencias periféricas totales con una acción preferente sobre el lecho vascular en el músculo y en el riñón, sin que dicha disminución se acompañe de retención hidrosalina o taquicardia refleja cuando se administra de forma prolongada. La acción antihipertensiva del perindopril se manifiesta también en los pacientes con concentraciones de renina baja o normal. El perindopril actúa por medio de su metabolito activo, el perindoprilato. Los otros metabolitos son inactivos. El perindopril reduce el trabajo del corazón: por efecto vasodilatador venoso, probablemente debido a cambios en el metabolismo de las prostaglandinas: disminución de la precarga, por disminución de las resistencias periféricas totales: reducción de la poscarga. Los estudios realizados en pacientes con insuficiencia cardíaca han puesto de relieve: una disminución de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y derecho, una disminución de las resistencias vasculares periféricas totales, un aumento del gasto cardíaco y una mejoría del índice cardíaco, un incremento del flujo sanguíneo regional en el músculo. Asimismo, mejoran las pruebas de esfuerzo. Indapamida: La indapamida es un derivado sulfamídico con un núcleo indol, relacionado con los diuréticos tiazídicos desde un punto de vista farmacológico y que actúa inhibiendo la reabsorción de sodio en el segmento cortical de dilución. Este fármaco aumenta la excreción urinaria de sodio y cloruros y, en menor grado, la excreción de potasio y magnesio, incrementando de este modo la diuresis y ejerciendo una acción antihipertensiva. Amlodipina: La amlodipina es un inhibidor del flujo de entrada de los iones de calcio del grupo de las dihidropiridinas (bloqueador de los canales lentos de calcio o antagonista de los iones de calcio) que inhibe la entrada transmembranaria de los iones de calcio en el músculo liso vascular y cardíaco. Perindopril/indapamida: en pacientes hipertensos, con independencia de su edad, la asociación de perindopril/indapamida ejerce un efecto antihipertensivo dependiente de la dosis sobre las presiones arteriales diastólica y sistólica, tanto en decúbito supino como en bipedestación. Durante los ensayos clínicos, la administración concomitante de perindopril e indapamida produjo efectos antihipertensivos de naturaleza sinérgica con respecto a cada uno de los productos administrados por separado. Perindopril: Perindopril es activo en todos los estadios de la hipertensión arterial: leve, moderada o grave; se observa una reducción de las presiones arteriales sistólica y diastólica, tanto en decúbito supino como en bipedestación. La actividad antihipertensiva es máxima entre 4 y 6 horas después de una toma única, y se mantiene como mínimo durante 24 horas. El bloqueo residual de la enzima convertidora de angiotensina a las 24 horas es elevado: se sitúa alrededor del 80%. En los pacientes que responden, la tensión arterial se normaliza al cabo de un mes de tratamiento y se mantiene sin taquifilaxia. La interrupción del tratamiento no se acompaña de efecto rebote de la hipertensión arterial. El perindopril posee propiedades vasodilatadoras y de restablecimiento de la elasticidad de los grandes troncos arteriales, corrige los cambios histomorfométricos de las arterias de resistencia y disminuye la hipertrofia ventricular izquierda. En caso de necesidad, la adición de un diurético tiazídico produce una sinergia de tipo aditivo. La asociación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y de un diurético tiazídico disminuye el riesgo de hipopotasemia inducida por el diurético solo. Indapamida: La indapamida, en monoterapia, ejerce un efecto antihipertensor que se prolonga durante 24 horas. Este efecto aparece con dosis para las cuales las propiedades diuréticas son mínimas. Su actividad antihipertensiva está relacionada con una mejoría de la distensibilidad arterial y con una disminución de las resistencias vasculares periféricas totales y arteriolares. La indapamida reduce la hipertrofia ventricular izquierda. Por encima de una cierta dosis, se alcanza una meseta de efecto antihipertensor con los diuréticos tiazídicos y afines, mientras que los efectos adversos continúan aumentando. En caso de que el tratamiento no resulte eficaz, no hay que aumentar las dosis. Por otro lado, se ha demostrado en el hipertenso que la indapamida a corto, medio y largo plazo: no afecta al metabolismo lipídico: triglicéridos, colesterol LDL y colesterol HDL, no afecta al metabolismo de los carbohidratos, ni siquiera en pacientes hipertensos diabéticos. Amlodipina: El mecanismo de la acción antihipertensiva de amlodipina es debido al efecto relajante directo sobre el músculo liso vascular. El mecanismo exacto por el que amlodipina reduce la angina de pecho no está completamente clarificado; sin embargo, amlodipina reduce la isquemia total mediante las dos acciones siguientes: Amlodipina dilata las arteriolas periféricas y, por ello, reduce la resistencia periférica total (poscarga) frente a la que trabaja el corazón. Como la frecuencia cardíaca permanece estable, esta reducción de la carga cardíaca da lugar a una reducción del consumo energético del miocardio, así como de sus necesidades de oxígeno. El mecanismo de acción de amlodipina también implica probablemente la dilatación de las grandes arterias coronarias, así como de las arteriolas coronarias, tanto en las zonas normales como en las isquémicas. Esta dilatación aumenta el aporte de oxígeno al miocardio en pacientes con espasmo de las arterias coronarias (angina de Prinzmetal o variante). En los enfermos hipertensos, la administración una vez al día logra reducciones clínicamente significativas de la presión arterial, tanto en decúbito supino como en bipedestación, a lo largo de 24 horas. Debido a su lento inicio de acción, la hipotensión aguda no es una característica de la administración de amlodipina. Amlodipina no se ha relacionado con ningún efecto metabólico adverso ni con alteraciones de los lípidos plasmáticos y es adecuada para su administración a enfermos con asma, diabetes y gota. Eficacia clínica y seguridad: Triplixam no ha sido estudiado en mortalidad y morbilidad. Perindopril/indapamida: PICXEL, un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con un fármaco activo, evaluó mediante ecocardiografía el efecto de la asociación perindopril/indapamida sobre la HVI frente a la monoterapia con enalapril. En PICXEL, los pacientes hipertensos con HVI (definida como índice de masa ventricular izquierda (IMVI) > 120 g/m2 en varones y > 100 g/m2 en mujeres) recibieron aleatoriamente perindopril tert-butilamina 2 mg (equivalente a 2,5 mg de perindopril arginina)/indapamida 0,625 mg o enalapril 10 mg una vez al día durante un año de tratamiento. La dosis se adaptó en función del control de la presión arterial, hasta 8 mg de perindopril terc-butilamina (equivalente a 10 mg de perindopril arginina) y 2,5 mg de indapamida o 40 mg de enalapril una vez al día. Sólo el 34% de los sujetos permaneció tratado con perindopril terc-butilamina 2 mg (equivalente a 2,5 mg de perindopril arginina)/indapamida 0,625 mg (frente al 20% con enalapril 10 mg). Al final del tratamiento, el IMVI había disminuido significativamente más en el grupo de perindopril/indapamida (-10,1 g/m2) que en el grupo de enalapril (-1,1 g/m2) en toda la población de pacientes aleatorizados. La diferencia entre grupos en el cambio del IMVI fue de -8,3 (IC del 95% (-11,5 -5,0), p < 0,0001). Se alcanzó un mayor efecto sobre el IMVI con las dosis más altas de perindopril/indapamida que con las registradas de 2,5 mg/0,625 mg de perindopril/indapamida y 5 mg/1,25 mg de perindopril/indapamida. Respecto a la presión arterial, las medias estimadas de las diferencias entre grupos en la población aleatorizada fueron -5,8 mmHg (IC del 95% (-7,9, -3,7), p < 0,0001) para la presión arterial sistólica y -2,3 mmHg (IC del 95% (-3,6, -0,9), p= 0,0004) para la presión arterial diastólica, respectivamente, en favor del grupo de perindopril/indapamida. El estudio ADVANCE fue un estudio multicéntrico, internacional, randomizado, con diseño factorial 2x2 para evaluar los beneficios de la reducción de la presión arterial utilizando la asociación fija perindopril/indapamida vs placebo junto con la terapia habitual (diseño doble ciego) y del control de la glucosa mediante una estrategia de control glucémico intensivo utilizando Gliclazida 30 mg de liberación modificada (objetivo HbA1c de 6,5% o inferior) vs un control estándar de la glucemia (PROBE [Prospective Randomised Open study with Blinded Evaluation] design), sobre la incidencia de complicaciones macro y microvasculares en pacientes diabéticos tipo 2. El criterio principal de valoración fue una variable combinada compuesta por la presencia de sucesos macrovasculares (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no-fatal, ictus no-fatal) y microvasculares (nefropatía nueva o empeoramiento de la misma y enfermedad ocular). En líneas generales, en el estudio fueron incluidos 11.140 pacientes diabéticos tipo 2 (valores medios: 66 años de edad, IMC: 28 k/m2, 8 años de duración de diabetes, HbA1c 7,5% y SBP/DBP 145/81 mmHg). Entre ellos, 83% eran hipertensos, 32% y 10% presentaban una historial de enfermedad macro o microvascular respectivamente y 27% tenía microalbuminuria. Las terapias concomitantes incluyeron agentes antihipertensivos (75%), agentes hipolipemiantes (35% principalmente estatinas 28%), aspirina u otros antiplaquetarios (47%). Después de un periodo de 6 semanas en abierto con la asociación perindopril/indapamida y el tratamiento habitual de hipoglucemiante, los pacientes fueron randomizados asignándoles placebo (n=5571) o la asociación de perindopril/indapamida (n=5569). Después de un seguimiento promedio de 4,3 años el tratamiento con perindopril / indapamida produjo una reducción significativa del riesgo relativo del 9% en el criterio principal (IC 95% [0,828;0,996], p=0,041). Este beneficio se debió principalmete a una reducción significativa del riesgo relativo del 14 % en la mortalidad por todas las causas (IC 95% [0,75;0,98], p=0,025), del 18% en la mortalidad cardiovascular (IC 95% [0,68;0,98], p=0,027) y del 21% en sucesos renales totales (IC 95% [0.74;0.86], p < 0.001) en el grupo perindopril/indapamida en comparación con el grupo placebo. En el subgrupo de interés de pacientes hipertensos, se observó una reducción significativa del riesgo relativo del 9% en los sucesos macrovasculares o microvasculares combinados en el grupo perindopril/indapamida en comparación con el grupo placebo (IC 95% [0,82;1,00], p=0,052). Se observó también una reducción significativa del riesgo relativo del 16 % en la mortalidad por todas las causas (IC95% [0,73;0,97], p=0,019), del 20 % en la mortalidad cardiovascular (IC 95% [0,66;0,97], p=0,023) y del 20 % en sucesos renales totales (IC 95% [0,73;0,87], p < 0,001) en el grupo perindopril/indapamida en comparación con el grupo placebo. Los beneficios de la intervención hipotensora fueron independientes de los observados con la estrategia de control intensivo de glucosa. Amlodipina: Un estudio aleatorizado, doble ciego, de morbilidad -mortalidad denominado "Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial" (ALLHAT) fue realizado para comparar los nuevos tratamientos: amlodipino 2,5-10 mg/d (antagonista del calcio) o lisinopril 10-40 mg/d (inhibidor de la ECA) como tratamientos de primera línea con el del diurético tiazídico, clortalidona 12,5-25 mg/d en hipertensión leve a moderada. Un total de 33.357 pacientes hipertensos de 55 años o mayores fueron aleatorizados y se les realizó un seguimiento durante una media de 4,9 años. Los pacientes tenían al menos un factor de riesgo adicional de enfermedad coronaria, incluyendo: infarto de miocardio previo o ictus ( > de 6 meses antes de la inclusión en el estudio) o documentación de otra enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (en general 51,5%), diabetes tipo 2 (36,1%), HDL-C < 35 mg/dl (11,6%), hipertrofia ventricular izquierda diagnosticada por electrocardiograma o ecocardiografía (20,9%) y, fumador de cigarros activo (21,9%). El criterio principal de valoración fue una variable combinada compuesta por la presencia de enfermedad coronaria mortal o infarto de miocardio no mortal. No se observó una diferencia significativa en la variable principal entre el tratamiento basado en amlodipino y el tratamiento basado en clortalidona: RR 0,98 (IC 95% (0,90-1,07) p=0,65). Entre las variables secundarias, la incidencia de insuficiencia cardiaca (componente de un criterio de valoración cardiovascular combinado) fue significativamente mayor en el grupo de amlodipino en comparación con el grupo de clortalidona (10,2% vs 7,7%, RR 1,38, (IC 95% [1,25-1,52] p < 0,001)). Sin embargo, no hubo diferencia significativa en todas las causas de mortalidad entre el tratamiento basado en amlodipino y el tratamiento basado en clortalidona, RR 0,96 (IC 95% [0,89-1,02] p=0,20). Datos de ensayos clínicos del bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): Dos grandes estudios aleatorizados y controlados (ONTARGET [ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial] y VA NEPHRON-D [The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes]) han estudiado el uso de la combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina con un antagonista de los receptores de angiotensina II. ONTARGET fue un estudio realizado en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, o diabetes mellitus tipo 2 acompañada con evidencia de daño en los órganos diana. VA NEPHRON-D fue un estudio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y nefropatía diabética. Estos estudios no mostraron ningún beneficio significativo sobre la mortalidad y los resultados renales y/o cardiovasculares, mientras que se observó un aumento del riesgo de hiperpotasemia, daño renal agudo y/o hipotensión, comparado con la monoterapia. Dada la similitud de sus propiedades farmacodinámicas, estos resultados también resultan apropiados para otros inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II. En consecuencia, no se deben utilizar de forma concomitante los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina II en pacientes con nefropatía diabética. ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) fue un estudio diseñado para evaluar el beneficio de añadir aliskiren a una terapia estándar con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista de los receptores de angiotensina II en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular, o ambas. El estudio se dio por finalizado prematuramente a raíz de un aumento en el riesgo de resultados adversos. La muerte por causas cardiovasculares y los ictus fueron ambos numéricamente más frecuentes en el grupo de aliskirén que en el grupo de placebo, y se notificaron acontecimientos adversos y acontecimientos adversos graves de interés (hiperpotasemia, hipotensión y disfunción renal) con más frecuencia en el grupo de aliskirén que en el de placebo. Población pediátrica: No existen datos disponibles con Triplixam en niños.

Farmacocinética.

La coadministración de perindopril/indapamida más amlodipina no modifica sus parámetros farmacocinéticos con relación a su administración por separado. Perindopril: Absorción y biodisponibilidad: Por vía oral, el perindopril se absorbe rápidamente y alcanza la concentración máxima en 1 hora (perindopril es un profármaco y perindoprilato es el principio activo). La semivida plasmática de perindopril es de 1 hora. Dado que la ingesta de alimentos disminuye la conversión a perindoprilato, y por tanto la biodisponibilidad, perindopril sal de arginina debe administrarse por vía oral en una sola toma al día por la mañana antes del desayuno. Distribución: El volumen de distribución es aproximadamente 0,2 l/kg para perindoprilato libre. La unión del perindoprilato a proteínas plasmáticas es del 20%, principalmente al enzima convertidor de angiotensina, pero depende de la concentración. Biotransformación: Perindopril es un profármaco. El 27% de la dosis administrada de perindopril alcanza la circulación sanguínea como el metabolito activo, perindoprilato. Además del perindoprilato activo, el perindopril produce cinco metabolitos inactivos. La concentración plasmática máxima de perindoprilato se alcanza a las 3 ó 4 horas. Eliminación: El perindoprilato se elimina por la orina y la semivida efectiva de eliminación de la fracción libre es de aproximadamente 17 horas, alcanzándose el estado de equilibrio a los 4 días. Linealidad/no linealidad: Se ha demostrado una relación lineal entre la dosis de perindopril y su exposición plasmática. Población especial: Pacientes de edad avanzada: La eliminación del perindoprilato está disminuida en pacientes de edad avanzada y también en enfermos con insuficiencia cardiaca o renal. Pacientes con insuficiencia renal: es deseable un ajuste de dosis dependiendo del grado de insuficiencia (aclaración de creatinina). En caso de diálisis: La eliminación del perindoprilato en la diálisis es de 70 ml/min. En caso de cirrosis: La cinética del perindopril varía, la eliminación hepática de la molécula original disminuye a la mitad. Sin embargo, la cantidad de perindoprilato formado no disminuye, por lo cual no se necesita ningún ajuste de la dosis. Indapamida: Absorción: La indapamida se absorbe con rapidez y en su totalidad en el tracto digestivo. La concentración plasmática máxima se alcanza en humanos alrededor de una hora después de la administración oral del producto. Distribución: La unión a las proteínas plasmáticas es del 79 %. Biotransformación y eliminación: La semivida de eliminación oscila entre 14 y 24 horas (media de 18 horas). Las administraciones reiteradas no provocan acumulación. La eliminación es esencialmente urinaria (70 % de la dosis) y fecal (22 %) en forma de metabolitos inactivos. Población especial: Los parámetros farmacocinéticos no varían en el paciente con insuficiencia renal. Amlodipina: Absorción y biodisponibilidad: Después de la administración oral de dosis terapéuticas, amlodipina se absorbe bien, alcanzando concentraciones máximas en la sangre a las 6-12 horas de la administración. La biodisponibilidad absoluta ha sido estimada entre el 64 y el 80%. La biodisponibilidad de amlodipina no se ve afectada por la ingesta de alimentos. Distribución: El volumen de distribución es aproximadamente de 21 1/Kg. En estudios in vitro se ha demostrado que aproximadamente un 97,5% del amlodipina circulante se une a proteínas plasmáticas. Biotransformación: Amlodipina se metaboliza ampliamente en el hígado hasta metabolitos inactivos eliminándose por la orina hasta el 10% del fármaco inalterado y el 60% de los metabolitos. Eliminación: La semivida plasmática de eliminación final es de unas 35-50 horas, y permite la administración una vez al día. Población especial: Uso en pacientes de edad avanzada: el tiempo para alcanzar las máximas concentraciones plasmáticas de amlodipina es similar en sujetos ancianos y en más jóvenes. El aclaramiento de amlodipina tiende a disminuir con los consiguientes aumentos en el AUC y en la vida media de eliminación en los pacientes ancianos. El aumento de la AUC y la semivida de eliminación en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva fueron los esperados para el grupo de edad de los pacientes estudiados. Uso en pacientes con alteración de la función hepática: En relación con la administración de amlodipina, los datos clínicos disponibles en pacientes con insuficiencia hepática son muy limitados. En pacientes con insuficiencia hepática el aclaramiento de amlodipina disminuye, lo que origina una mayor semivida y un incremento del AUC de aproximadamente 40-60%.

Indicaciones.

Triplixam está indicado como terapia de sustitución para el tratamiento de la hipertensión idiopática en pacientes ya controlados con la asociación de perindopril/indapamida y amlodipina, administrados en la misma dosis.

Dosificación.

Administración oral. Un comprimido recubierto con película de Triplixam al día, en una toma única, preferentemente por la mañana y antes del desayuno. La asociación de dosis fija no es adecuada para el tratamiento inicial. Si se precisa un cambio posológico, se puede modificar la dosis de Triplixam o ajustar por separado los componentes de la asociación libre. Poblaciones especiales: Pacientes con insuficiencia renal: El tratamiento está contraindicado en la insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/min). La administración de Triplixam en dosis de 10 mg/2,5 mg/5 mg y 10 mg/2,5 mg/10 mg está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina 30-60 ml/min). El seguimiento médico habitual incluye el control periódico de la creatinina y del potasio. El uso concomitante de perindopril con aliskiren está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (IFG < 60 ml/min/1,73 m2) (ver Contraindicaciones). Pacientes de edad avanzada: La eliminación de perindoprilato se reduce en los pacientes de edad avanzada. Se puede tratar con Triplixam a pacientes de edad avanzada si lo permite su función renal. Pacientes con insuficiencia hepática: Triplixam está contraindicado en la insuficiencia hepática grave. Triplixam debe administrarse con cautela en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada, puesto que no se han establecido las recomendaciones posológicas de la amlodipina. Población pediátrica: No se ha establecido la seguridad y la eficacia de Triplixam en niños y adolescentes. No se dispone de datos.

Contraindicaciones.

Pacientes dializados. Pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada y no tratada. Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/min). Insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina menor de 60 ml/min) si se administran dosis de Triplixam que contengan 10 mg/2,5 mg de la asociación perindopril/indapamida (es decir, Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg y 10 mg/2,5 mg/10 mg).- Hipersensibilidad a los principios activos, a otras sulfamidas, a los derivados de dihidropiridinas, a cualquier otro inhibidor de la ECA o a alguno de los excipientes incluidos en la composición. Antecedentes de angioedema (edema de Quincke) relacionados con un tratamiento previo con un inhibidor de la ECA. Angioedema hereditario/idiopático. Segundo y tercer trimestres del embarazo. Encefalopatía hepática. Insuficiencia hepática grave. Hipopotasemia. Lactancia. Hipotensión grave. Shock, incluido el shock cardiógenico. Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (p. ej., estenosis aórtica de grado alto). Insuficiencia cardíaca con inestabilidad hemodinámica después de un infarto agudo de miocardio. Uso concomitante de Triplixam con medicamentos con aliskiren en pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal (TFG < 60mL/min/1,73m2). Toda contraindicación a cualquiera de los componentes se aplicará también a la asociación fija de Triplixam.

Reacciones adversas.

Los acontecimientos adversos más frecuentes notificados con perindopril, indapamida y amlodipino administrados por separado son: mareos, cefalea, parestesia, vértigo, somnolencia, alteraciones visuales, acúfenos, palpitaciones, rubefacción, hipotensión (y efectos relacionados con hipotensión), tos, disnea, trastornos gastrointestinales (dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, disgeusia, náuseas, dispepsia, vómitos), prurito, erupción, erupciones maculopapulares, calambres musculares, hinchazón de tobillos, astenia, edema y fatiga. Durante el tratamiento, se han observado las reacciones adversas siguientes con perindopril, indapamida o amlodipina, que se ordenan con esta frecuencia: Muy frecuentes (1≥/10); frecuentes (≥1/100, < 1/10); poco frecuentes (1/1000, < 1/100); raras (≥1/10.000, < 1/1000), muy raras ( < 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Advertencias.

Todas las advertencias relacionadas con cada uno de los componentes, que se indican a continuación, regirán también para la asociación fija de Triplixam. Litio: erindopril/indapamida: No suele recomendarse la combinación de litio con la asociación de perindopril/indapamida. Doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): Existe evidencia de que el uso concomitante de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina II o aliskiren aumenta el riesgo de hipotensión, hiperpotasemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda). En consecuencia, no se recomienda el bloqueo dual del SRAA mediante la utilización combinada de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina II o aliskiren. Si se considera imprescindible la terapia de bloqueo dual, ésta sólo se debe llevar a cabo bajo la supervisión de un especialista y sujeta a una estrecha y frecuente monitorización de la función renal, los niveles de electrolitos y la presión arterial. No se deben utilizar de forma concomitante los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina II en pacientes con nefropatía diabética. Fármacos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sucedáneos de la sal con potasio: En general, no se aconseja la asociación de perindopril con fármacos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sucedáneos de la sal que contengan potasio. Neutropenia/agranulocitosis: Perindopril: Se ha notificado neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes tratados con inhibidores de la ECA. En pacientes con función renal normal y sin otras complicaciones, raramente se presenta neutropenia. El perindopril debe utilizarse con extrema precaución en pacientes con colagenosis vascular, terapia inmunosupresora, tratamiento con alopurinol o procainamida, o una combinación de estos factores de riesgo, especialmente si hay una alteración renal previa. Algunos de estos pacientes desarrollaron infecciones graves, de los cuales unos pocos no respondieron a una terapia antibiótica intensiva. Si se utiliza perindopril en este tipo de pacientes, se recomienda un seguimiento periódico de la fórmula leucocitaria y se deberá dar instrucciones a los pacientes para que comuniquen cualquier signo de infección (p. ej., dolor de garganta, fiebre). Hipersensibilidad/angioedema: Perindopril: Se ha descrito en raras ocasiones edema angioneurótico de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe en pacientes tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, incluyendo perindopril. Esto puede producirse en cualquier momento del tratamiento. En estos casos, se debe suspender inmediatamente el tratamiento con perindopril y se debe establecer un seguimiento adecuado para asegurar una completa resolución de los síntomas antes de dar de alta al paciente. En aquellos casos en los que la inflamación se limitaba a la cara y los labios, el cuadro clínico desapareció generalmente sin tratamiento, aunque los antihistamínicos fueron útiles para aliviar los síntomas. El angioedema asociado a un edema laríngeo puede ser mortal. Cuando haya una afectación de la lengua, la glotis o la laringe que pueda provocar una obstrucción de las vías respiratorias, deberá administrarse inmediatamente un tratamiento adecuado que puede incluir una inyección subcutánea de solución de epinefrina 1:1.000 (0,3 ml a 0,5 ml) y/u otras medidas para asegurar vías respiratorias permeables. Se ha descrito una mayor incidencia de casos de angioedema en pacientes de raza negra tratados con IECA en comparación con pacientes de raza no negra. Los pacientes con antecedentes de angioedema no relacionado con la toma de IECA pueden tener un mayor riesgo de angioedema mientras reciben un IECA. Se ha descrito raramente angioedema intestinal en pacientes tratados con IECA. Estos pacientes presentaron dolor abdominal (con o sin náuseas o vómitos); en algunos casos no hubo angioedema facial previo y los niveles de esterasa C-1 eran normales. El angioedema se diagnosticó mediante diversos procedimientos incluyendo TAC abdominal, ecografía o cirugía, y los síntomas revirtieron tras interrumpir el tratamiento con el IECA. El angioedema intestinal deberá incluirse en el diagnóstico diferencial de los pacientes tratados con IECA que presenten dolor abdominal. Reacciones anafilácticas durante desensibilización: Se han comunicado casos aislados de pacientes que experimentaron reacciones anafilactoides prolongadas con amenaza vital mientras recibían IECA durante tratamientos de desensibilización con veneno de himenópteros (abejas, avispas). Los IECA se deben utilizar con precaución en pacientes alérgicos tratados con desensibilización y deben evitarse en aquellos que sigan inmunoterapia con venenos. Sin embargo, estas reacciones se pueden evitar mediante la retirada temporal del IECA, durante al menos 24 horas antes del tratamiento, en aquellos pacientes que requieren IECA y desensibilización. Reacciones anafilácticas durante aféresis de LDL: Raramente se han notificado reacciones anafilactoides con amenaza vital en pacientes tratados con IECA durante la aféresis de lipoproteínas de baja densidad (LDL) con sulfato de dextrano. Estas reacciones se evitaron mediante la suspensión temporal del tratamiento con el IECA antes de cada aféresis. Pacientes hemodializados: Se han descrito reacciones anafilactoides en pacientes dializados con membranas de alto flujo (p. ej., AN 69®) y tratados simultáneamente con un IECA. En estos pacientes se deberá considerar el uso de otro tipo de membrana de diálisis u otro agente antihipertensivo de diferente clase. Embarazo: No debe iniciarse durante el embarazo el tratamiento con IECA. A menos que la continuación del tratamiento con IECA se considere indispensable, las pacientes que planeen un embarazo deben ser cambiadas a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfil de seguridad establecido para su uso durante el embarazo. Cuando se confirma el embarazo, el tratamiento con IECA debe interrumpirse inmediatamente y, si se considera adecuado, iniciarse un tratamiento alternativo. Encefalopatía hepática: En caso de afectación hepática, los diuréticos tiazídicos y afines pueden inducir una encefalopatía hepática. En este caso, se debe suspender inmediatamente la administración del diurético. Fotosensibilidad: Se han descrito casos de reacciones de fotosensibilidad con tiazidas y diuréticos tiazídicos relacionados. Si la reacción de fotosensibilidad aparece durante el tratamiento, se recomienda la interrupción del mismo. Si se considera necesaria una readministración del diurético, se recomienda proteger las zonas expuestas al sol o a la radiación artificial UVA.

Interacciones.

Los datos de los estudios clínicos han demostrado que el bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) mediante el uso combinado de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina II o aliskiren se asocia con una mayor frecuencia de acontecimientos adversos tales como hipotensión, hiperpotasemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo agente con efecto sobre el SRAA. Medicamentos inductores de hiperpotasemia: Algunos medicamentos o clases terapéuticas pueden aumentar la aparición de hiperpotasemia: aliskiren, sales de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la ECA, antagonistas de receptores de angiotensina-II, AINEs, heparinas, agentes inmunosupresores como ciclosporina o tacrolimus, trimetoprima. La combinación de estos fármacos aumenta el riesgo de hiperpotasemia. Uso concomitante contraindicado:Aliskiren: En pacientes diabéticos o con insuficiencia renal, riesgo de hiperpotasemia, empeoramiento de la función renal y aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Uso concomitante desaconsejado:

Uso concomitante con precauciones especiales de empleo:

Uso concomitante a tener en consideración:

Embarazo: Perindopril: El uso de inhibidores de la ECA no está recomendado durante el primer trimestre del embarazo. El uso de inhibidores de la ECA está contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. La evidencia epidemiológica relativa al riesgo de teratogenia tras la exposición a inhibidores de la ECA durante el primer trimestre del embarazo no ha sido concluyente; sin embargo, no puede excluirse un pequeño aumento del riesgo. A menos que se considere indispensable la continuación del tratamiento con inhibidores de la ECA, las pacientes que planeen un embarazo deben ser cambiadas a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfil de seguridad establecido para su uso durante el embarazo. Cuando se confirma un embarazo, debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento con inhibidores de la ECA y, si se considera adecuado, debe iniciarse un tratamiento alternativo. Se sabe que la exposición a IECA durante el segundo y tercer trimestres del embarazo induce fetotoxicidad humana (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso de la osificación craneal) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión, hiperpotasemia). Se recomienda una exploración ecográfica de la función renal y del cráneo si se ha producido una exposición a IECA a partir del segundo trimestre del embarazo. Se debe vigilar de cerca la hipotensión de los lactantes cuyas madres hayan tomado IECA. Indapamida: No existen datos o son muy limitados (menos de 300 resultados de embarazo) con el uso de indapamida en mujeres embarazadas. La exposición prolongada a una tiazida durante el tercer trimestre del embarazo puede reducir el volumen plasmático materno así como el flujo sanguíneo uteroplacentario, pudiendo causar isquemia fetoplacentaria y retraso del crecimiento. Además, se han comunicado casos raros de hipoglucemia y trombocitopenia en neonatos tras la exposición próxima a término. Los estudios en animales no indican directa o indirectamente efectos perjudiciales sobre la toxicidad reproductiva (Ver Datos preclínicos sobre seguridad). Amlodipina: No se ha establecido la seguridad de amlodipina en el embarazo humano. En los estudios con animales se ha descrito toxicidad para la función reproductora con dosis altas. Lactancia: Triplixam está contraindicado durante la lactancia. Perindopril: Debido a que no se dispone de información sobre el uso de perindopril durante la lactancia, perindopril no está recomendado y son preferibles tratamientos alternativos con perfiles de seguridad mejor establecidos durante la lactancia, especialmente en neonatos y pretérmino. Indapamida: No existe información sobre la excreción de indapamida/metabolitos en la leche materna. No se puede excluir un riesgo para los recién nacidos/lactantes. La indapamida está estrechamente relacionada con los diuréticos tiazídicos, los cuales se han asociado, durante la lactancia, con la disminución o incluso la supresión de la lactancia. Podría aparecer una hipersensibilidad a medicamentos derivados de sulfamidas, hipopotasemia. Amlodipina Se desconoce si la amlodipina es eliminada en la leche materna. Fertilidad:Perindopril: El perindopril no modifica la capacidad reproductora ni la fertilidad. Indapamida: La indapamida no modifica la capacidad reproductora ni la fertilidad. Amlodipina: Se han notificado casos de cambios bioquímicos reversibles en la cabeza de los espermatozoides de algunos pacientes tratados con antagonistas del calcio. Los datos clínicos acerca del posible efecto de la amlodipina sobre la fertilidad son insuficientes. En un estudio con ratas se describieron efectos adversos para la fertilidad masculina. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios con Triplixam sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Perindopril e indapamida no influyen sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas pero, en algunos pacientes, se pueden producir reacciones individuales relacionadas con la disminución de la presión arterial. Amlodipino puede tener un efecto leve o moderado sobre la capacidad del paciente para conducir vehículos y utilizar máquinas. Si el paciente presenta mareos, cefalea, fatiga, abatimiento o náuseas, la capacidad de reacción puede verse afectada. Por tanto, la

capacidad para conducir vehículos y utilizar máquinas puede verse alterada. Se recomienda precaución especialmente al inicio del tratamiento.

Presentación.

30, 60 y 90 comprimidos recubiertos.

Revisión.

Abril 2017.

Patologías de Triplixam

Laboratorio que produce Triplixam