SERETIDE^® DISKUS^® 100 - 250 - 500 mcg

GSK BIOPHARMA

Acción antiinflamatoria a nivel pulmonar y broncodilatador de acción prolongada.

Composición.

Cada dosis contiene: 50/100 mcg: Salmeterol base (como hidroxinaftoato) 50 mcg. Propionato de fluticasona (micronizado) 100 mcg. Lactosa monohidrato c.s.p. 12,5 mg. 50/250 mcg: Salmeterol base (como hidroxinaftoato) 50 mcg. Propionato de fluticasona (micronizado) 250 mcg. Lactosa monohidrato c.s.p. 12,5 mg. 50/500 mcg: Salmeterol base (como hidroxinaftoato) 50 mcg. Propionato de fluticasona (micronizado) 500 mcg. Lactosa monohidrato c.s.p. 12,5 mg

Indicaciones.

Seretide^® Diskus^® está indicado en el tratamiento regular del asma cuando el uso de una combinación (broncodilatador y corticosteroide inhalado) haya demostrado ser apropiado. Seretide^® Diskus^® está indicado en el tratamiento regular de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluyendo bronquitis crónica y enfisema y ha demostrado reducir la mortalidad por todas las causas, en este grupo de pacientes.

Dosificación.

Seretide^® Diskus^® es solamente para inhalación oral. Debe explicarse a los pacientes que Seretide^® Diskus^® tiene que utilizarse con regularidad para obtener el beneficio óptimo, incluso cuando están asintomáticos. Los pacientes deben ser evaluados regularmente por un médico, de manera que las dosis de Seretide^® que están recibiendo continúen siendo las óptimas, sólo debiendo cambiarse por indicación médica. Posología: Asma: La dosis debe titularse a la menor posible que controle eficazmente los síntomas. Donde el control de los síntomas es mantenido con Seretide^® dos veces por día, la titulación a la dosis efectiva más baja podría incluir una toma diaria de Seretide^®. Los pacientes deben recibir la concentración de Seretide^® que contenga la dosis de propionato de fluticasona apropiada a la severidad de su enfermedad. Si el asma está insuficientemente controlado con corticosteroides inhalatorios en monoterapia, el cambio de tratamiento a Seretide^® en dosis terapéuticamente equivalentes a las dosis de corticosteroide, puede conducir a una mejoría en el control del asma. Para pacientes en los cuales el asma está bien controlado con corticosteroides inhalatorios, el cambio de tratamiento a Seretide^® posibilita la reducción de la dosis del corticosteroide mientras se mantiene el mismo control del asma. Adultos y mayores de 12 años: Una inhalación (50 mcg de salmeterol y 100 mcg de propionato de fluticasona) dos veces al día o bien Una inhalación (50 mcg de salmeterol y 250 mcg de propionato de fluticasona) dos veces al día o bien Una inhalación (50 mcg de salmeterol y 500 mcg de propionato de fluticasona) dos veces al día. Niños mayores de 4 años: Una inhalación (50 mcg de salmeterol y 100 mcg de propionato de fluticasona) dos veces al día. No hay datos sobre el uso de Seretide^® en niños de menos de 4 años de edad. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Para los pacientes adultos, la dosis recomendada es de una inhalación de 50/250 mcg a 50/500 mcg dos veces al día. A una dosis de 50/500 mcg dos veces al día, Seretide^® ha demostrado reducir la mortalidad por todas las causas en este grupo de pacientes. Grupos especiales de pacientes: No es necesario ajustar la dosis de los pacientes ancianos ni tampoco en presencia de compromiso renal. No hay datos disponibles para el uso en pacientes con alteración en la función hepática.

Contraindicaciones.

Seretide^® está contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a cualquiera de los componentes. Este producto contiene lactosa en polvo purificada (que contiene un pequeño porcentaje de proteína de la leche).

Reacciones adversas.

Como Seretide^® Diskus^® contiene salmeterol y propionato de fluticasona, pueden esperarse el tipo y seriedad de las reacciones adversas asociadas con cualquiera de ellos. No hubo evidencia de eventos adversos adicionales luego de la administración concomitante de los dos compuestos. Salmeterol: Se han comunicado los efectos secundarios del tratamiento con agonistas b₂, tales como temblor, palpitaciones subjetivas y cefalea, pero tienden a ser transitorios y disminuyen con el tratamiento regular. En algunos pacientes pueden aparecer arritmias cardíacas (incluyendo fibrilación auricular, taquicardia supraventricular y extrasístoles). Muy raramente ha habido comunicaciones de artralgia y reacciones de hipersensibilidad, incluyendo exantema, edema y angioedema. Broncoespasmo y shock anafiláctico han sido reportados muy raramente. Ha habido reportes poco comunes de rash. Ha habido reportes de irritación orofaríngea. Comúnmente se informaron calambres musculares. Se ha reportado muy raramente hiperglucemia. Propionato de fluticasona: En algunos pacientes puede ocurrir ronquera y candidiasis de boca y garganta. Ha habido, en forma poco común, reportes de reacciones de hipersensibilidad cutánea. Raramente, ha habido también reportes de reacciones de hipersensibilidad que se han manifestado como angioedema (principalmente facial y edema orofaríngeo), síntomas respiratorios (disnea y/o broncoespasmo) y muy raramente, reacciones anafilácticas. Tanto la ronquera como la incidencia de candidiasis pueden disminuir haciendo un enjuague con agua luego de usar Seretide^® Diskus^®. La candidiasis sintomática puede tratarse con un antimicótico tópico mientras se continúa con Seretide^® Diskus^®. Los posibles efectos sistémicos incluyen síndrome de Cushing, características de tipo Cushing, supresión adrenal, retardo en el crecimiento en niños y adolescentes y disminución de la densidad ósea, cataratas y glaucoma (Ver Advertencias). Se ha reportado muy raramente hiperglucemia. Muy raramente se ha reportado ansiedad, trastornos del sueño y cambios en el comportamiento, incluyendo hiperactividad e irritabilidad (predominantemente en niños). Como en el caso de otros tratamientos inhalados, puede ocurrir broncoespasmo paradojal con un aumento inmediato de la disnea después de la inhalación. Esto debe tratarse rápidamente con un broncodilatador inhalado de acción rápida y corta. Seretide^® Diskus^® deberá suspenderse inmediatamente, se evaluará al paciente y de ser necesario, se instituirá un tratamiento alternativo. Estudios clínicos con Salmeterol/Fluticasona: Ha habido informes poco comunes de contusiones. En estudios clínicos con Seretide^® Diskus^® se comunicaron los siguientes efectos secundarios: Ronquera/disfonía, irritación de garganta, cefalea, candidiasis de boca y garganta y palpitaciones. Neumonía (en pacientes que padecen EPOC). En la etapa de post-comercialización ha habido, en forma poco común, reportes de reacciones de hipersensibilidad cutánea. Raramente, ha habido también reportes de reacciones de hipersensibilidad que se han manifestado como angioedema (principalmente facial y edema orofaríngeo), síntomas respiratorios (disnea y/o broncoespasmo) y muy raramente, reacciones anafilácticas. Muy raramente se ha reportado ansiedad, trastornos del sueño y cambios en el comportamiento, incluyendo hiperactividad e irritabilidad (predominantemente en niños). También se ha reportado muy raramente hiperglucemia.

Advertencias.

El tratamiento de la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias debe normalmente seguir un programa escalonado y la respuesta del paciente debe vigilarse clínicamente y a través de pruebas de la función pulmonar. Seretide^® Diskus^® no es para aliviar los síntomas agudos, para eso se necesita un broncodilatador inhalado de acción rápida y corta (por ej.: Salbutamol). Deberá aconsejarse a los pacientes que tengan siempre a mano su medicamento de rescate. No está indicado para el tratamiento inicial del asma hasta que haya sido establecida la dosis aproximada de corticoide. El aumento del uso de broncodilatadores de acción corta para controlar los síntomas de asma indica que el control de la enfermedad ha disminuido. Un deterioro repentino y progresivo del control del asma es potencialmente amenazador para la vida y el paciente deberá ser reevaluado por el médico. Debe considerarse la posibilidad de aumentar el tratamiento con corticosteroides. Además, cuando la posología actual de Seretide^® no haya dado un control adecuado de la enfermedad obstructiva reversible de las vías aéreas, el paciente deberá ser evaluado nuevamente por el médico. Deberá considerarse la posibilidad de aumentar las dosis de corticosteroides y en caso de infección, incluir la administración de antibióticos. Para los pacientes con asma o EPOC, se debe considerar administrar terapias adicionales con corticosteroides, así como la administración de antibióticos, si una exacerbación se asocia con una infección. EI tratamiento con Seretide^® no debe suspenderse súbitamente en pacientes con asma debido al riesgo de exacerbación, la terapia debe disminuirse bajo supervisión médica. Para los pacientes con EPOC, debido a que la interrupción de la terapia puede asociarse con una descompensación sintomática la misma deberá ser supervisada por un médico. Hubo un incremento en el reporte de neumonía en estudios de pacientes con EPOC que recibían Seretide^® (Ver Reacciones adversas). Los médicos deben estar en alerta del posible desarrollo de neumonía en pacientes con EPOC ya que las características clínicas de la neumonía y la exacerbación frecuentemente se superponen. Como en el caso de todos los medicamentos inhalados que contienen corticosteroides, Seretide^® deberá administrarse con cautela en pacientes con tuberculosis pulmonar activa o latente. Seretide^® deberá ser administrado con cautela en pacientes con severas alteraciones cardiovasculares, incluyendo anormalidades del ritmo cardíaco, diabetes mellitus, hipokalemia o tirotoxicosis no tratada. Efectos cardiovasculares, como incrementos de la presión sanguínea sistólica y de la frecuencia cardíaca, pueden ocasionalmente ser observados con todas las drogas simpaticomiméticas, especialmente a dosis mayores que las terapéuticas. Por esta razón, Seretide^® debe ser usado con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular pre-existente. Puede ocurrir una disminución del potasio sanguíneo con todas las drogas simpaticomiméticas, a dosis mayores que las terapéuticas. Por lo tanto, Seretide^® debe ser usado con precaución en pacientes con predisposición a tener niveles bajos de potasio sanguíneo. El uso sistémico de agonistas b₂ puede provocar potencialmente hipokalemia seria, sin embargo, los niveles plasmáticos de salmeterol son muy bajos luego de la inhalación de dosis terapéuticas. Como sucede con otras terapias inhaladas, puede ocurrir broncoespasmo paradojal con un aumento inmediato de dificultad respiratoria luego de la dosis. Seretide^® Diskus^® deberá ser discontinuado inmediatamente, el paciente evaluado y una terapia alternativa deberá ser instituida de ser necesario. Seretide^® contiene lactosa hasta 12,5 mg/dosis. Esta cantidad normalmente no causa problemas en personas con intolerancia a la lactosa. Se deberá tener cautela cuando se transfieren los pacientes al tratamiento con Seretide^®, especialmente si hay motivos para suponer que la función suprarrenal está comprometida por el tratamiento anterior con esteroides sistémicos. Pueden ocurrir efectos sistémicos con cualquier corticosteroide inhalado, particularmente a dosis elevadas administradas por períodos prolongados. La probabilidad de que estos efectos ocurran es significativamente menor que con corticoides orales. Los posibles efectos sistémicos incluyen síndrome de Cushing, características de tipo Cushing, supresión adrenal, retardo en el crecimiento en niños y adolescentes y disminución de la densidad ósea, cataratas y glaucoma. Es importante que la dosis de corticosteroides inhalados sea titulada a la menor dosis que mantenga un control efectivo. La posibilidad de un deterioro en la respuesta adrenal debería ser siempre considerada en aquellas situaciones tanto de emergencia como programadas que puedan producir estrés y, en dichos casos, debería ser considerado un tratamiento corticosteroide apropiado (Ver Sobredosificación). Se recomienda monitorear regularmente la estatura de los niños que reciban tratamientos prolongados con corticoides inhalados. Deberá ser considerada una cobertura adicional con corticoides sistémicos durante los períodos de estrés o cirugía electiva. Los beneficios del tratamiento con propionato de fluticasona inhalado deben reducir al mínimo la necesidad de esteroides orales, pero los pacientes transferidos de esteroides orales pueden continuar con el riesgo de compromiso residual de la reserva adrenal durante bastante tiempo. Los pacientes que hayan recibido tratamiento de urgencia con dosis elevadas de corticosteroides en el pasado también pueden tener este riesgo. Esta posibilidad de compromiso residual siempre debe tenerse presente en situaciones de urgencia o específicas que tengan posibilidad de producir estrés, debiendo considerarse el tratamiento apropiado con corticosteroides. Un importante grado de compromiso suprarrenal puede requerir una consulta con un especialista antes de procedimientos electivos. Se han reportado muy raramente incrementos en los niveles de la glucosa plasmática (Ver Reacciones adversas) y debería ser considerado cuando se prescribe a pacientes con antecedentes de diabetes mellitus. Durante el uso post-comercialización, han habido reportes de interacciones medicamentosas clínicamente significativas en pacientes a los que se les administró propionato de fluticasona y ritonavir, resultando en efectos corticosteroideos sistémicos incluyendo síndrome de Cushing y supresión adrenal. En consecuencia, el uso concomitante de propionato de fluticasona y ritonavir debería evitarse, a menos que el beneficio potencial para el paciente supere el riesgo de efectos adversos corticosteroideos sistémicos. Hubo un aumento de informes de infecciones del tracto respiratorio inferior (particularmente neumonía y bronquitis) en el estudio TORCH en pacientes con EPOC que recibieron Seretide^® comparado con placebo (Ver Reacciones adversas). En el TORCH, los pacientes ancianos, los pacientes con un bajo índice de masa corporal ( < 25 kg/m²) y los pacientes con enfermedad muy severa (VEF₁ < 30% del predicho) tienen un riesgo mayor de desarrollar neumonía a pesar del tratamiento. Los médicos deberán estar atentos al posible desarrollo de neumonía y otras enfermedades del tracto respiratorio inferior en pacientes con EPOC, ya que las características clínicas de estas infecciones y exacerbaciones frecuentemente se solapan. Si un paciente con EPOC severa ha experimentado neumonía, el tratamiento con Seretide^® debe ser reevaluado. La información proveniente del extenso estudio estadounidense (SMART) que compara la seguridad de Serevent^® (un componente de Seretide^®) o placebo sumado a la terapia habitual mostró un aumento significativo de muertes relacionadas a asma en pacientes que recibieron Serevent^®. La información de este estudio sugiere que los pacientes Afro-americanos pueden estar en mayor riesgo de eventos respiratorios serios relacionados o de muerte cuando utilizan Serevent^® comparado con placebo. Se desconoce si esto se debe a la farmacogenética o a otros factores. El estudio SMART no fue diseñado para determinar si el uso concurrente de corticosteroides inhalados modifica el riesgo de muerte relacionada a asma (Ver Estudios clínicos con Serevent^®). En un estudio de interacción de drogas se observó que el uso concomitante de ketoconazol sistémico aumenta la exposición a Serevent^®. Esto puede conducir a la prolongación del intervalo QTc. Debe tenerse precaución cuando inhibidores potentes del CYP3A4 (por ej.: Ketoconazol) se coadministran con Serevent^® (Ver Interacciones). Interacciones: Deben evitarse los b-bloqueantes, tanto no selectivos como selectivos, en los pacientes con enfermedad obstructiva reversible de las vías aéreas, a menos que haya motivos contundentes para utilizarlos. Bajo circunstancias normales, bajas concentraciones plasmáticas de propionato de fluticasona son alcanzadas después de una dosis inhalada, debido al extenso metabolismo de primer paso y elevado clearance sistémico mediado por el citocromo P₄₅₀3A4 en el intestino e hígado. Por lo tanto, interacciones medicamentosas clínicamente significativas mediadas por el propionato de fluticasona son poco probables. Un estudio de interacción con drogas en sujetos sanos ha demostrado que ritonavir (un altamente potente inhibidor del citocromo P₄₅₀3A4) puede incrementar mayormente las concentraciones plasmáticas de propionato de fluticasona, resultando en concentraciones significativamente reducidas de cortisol sérico. Durante el uso post-comercialización, han habido reportes de interacciones medicamentosas clínicamente significativas en pacientes a los que se les administró propionato de fluticasona y ritonavir, resultando en efectos corticosteroideos sistémicos incluyendo síndrome de Cushing y supresión adrenal. En consecuencia, el uso concomitante de propionato de fluticasona y ritonavir debería evitarse, a menos que el beneficio potencial para el paciente supere el riesgo de efectos adversos corticosteroideos sistémicos. Estudios han mostrado que otros inhibidores del citocromo P₄₅₀3A4 producen incrementos insignificantes (eritromicina) y menores (ketoconazol) en la exposición sistémica al propionato de fluticasona, sin reducciones notables en las concentraciones de cortisol sérico. Sin embargo, se debe tener precaución cuando se coadministra un potente inhibidor del citocromo P₄₅₀3A4 (por ejemplo: Ketoconazol) debido al potencial existente para el incremento de la exposición sistémica al propionato de fluticasona. La coadministración de ketoconazol y Serevent^® resultó en un aumento en la exposición del salmeterol plasmático (1,4 veces la C_máx y 15 veces el ABC) y esto puede producir una prolongación del intervalo QTc (Ver Advertencias). Carcinogénesis: En los estudios a largo plazo, el xinafoato de salmeterol provocó tumores benignos del músculo liso del mesovario y del útero de la rata. Los roedores son sensibles a la formación de estos tumores farmacológicamente provocados. No se considera que el salmeterol genere un peligro oncogénico importante en el humano. Mutagenicidad: Los estudios de toxicidad en reproducción en animales, con cada uno de los fármacos o con su asociación, revelaron los efectos fetales esperados a niveles de exposición sistémica excesiva a un potente agonista de los receptores b₂-adrenérgicos y a un glucocorticosteroide potente. La gran experiencia clínica con los fármacos de estas clases no ha revelado ninguna evidencia de que sus efectos sean relevantes a dosis terapéuticas. Ni el xinafoato de salmeterol ni el propionato de fluticasona han demostrado tener potencial de toxicidad genética. Embarazo: La administración de medicamentos durante el embarazo solamente deberá contemplarse si el beneficio esperado para la madre supera cualquier riesgo posible para el feto. No hay suficiente experiencia del uso del xinafoato de salmeterol y del propionato de fluticasona durante el embarazo humano. En estudios con animales se observaron anormalidades fetales posteriormente a la administración de agonistas b₂-adrenérgicos y glucocorticosteroides. Se debe utilizar la dosis mínima efectiva de propionato de fluticasona para mantener un adecuado control del asma. Lactancia: No hay datos disponibles en humanos. Tanto salmeterol como propionato de fluticasona se excretan en la leche materna de la rata. La administración de medicamentos durante la lactancia solamente deberá contemplarse si el beneficio esperado para la madre supera cualquier riesgo posible para el feto.

Sobredosificación.

La información disponible referente a la sobredosificación con Seretide^® salmeterol y/o propionato de fluticasona se detallan a continuación: Los síntomas y signos esperados por sobredosis con salmeterol son aquellos típicos del exceso de estimulación b₂-adrenérgica, incluyendo temblor, dolor de cabeza, taquicardia, incremento de la presión sanguínea sistólica e hipokalemia. Los antídotos preferidos son los b-bloqueantes cardioselectivos, que deben utilizarse con cautela en pacientes con antecedentes de broncoespasmo. Si el tratamiento con Seretide^® debe abandonarse debido a una sobredosis del componente b-agonista del producto, deberá considerarse un tratamiento apropiado sustitutivo con corticosteroides. La inhalación aguda del propionato de fluticasona a dosis mayores que las aprobadas pueden conducir a la supresión transitoria del eje hipotalámico-pituitario-adrenal. Usualmente, esto no requiere una acción de emergencia ya que la función adrenal normal se recupera típicamente dentro de los pocos días. Si se utilizan dosis de Seretide^® mayores a las aprobadas durante períodos prolongados, puede presentarse posiblemente una significativa supresión adrenocortical. Ha habido, muy raramente, reportes de crisis adrenal aguda, principalmente ocurridas en niños expuestos a dosis mayores a las aprobadas por períodos prolongados (varios meses o años); algunas características observadas han incluido hipoglucemia asociada con disminución de la conciencia y/o convulsiones. Situaciones que podrían potencialmente desencadenar una crisis adrenal aguda incluyen la exposición al trauma, cirugía, infección o cualquier reducción rápida en la dosis del componente propionato de fluticasona inhalado. No se recomienda que los pacientes reciban dosis de Seretide^® mayores a las aprobadas. Es importante revisar el tratamiento en forma regular y titular en forma descendente hasta la dosis aprobada más baja a la cual se mantiene el control efectivo de la enfermedad (Ver Dosificación). Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología: Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez: (011) 4962-6666/2247. Hospital A. Posadas: (011) 4654-6648/4658-7777. Optativamente otros Centros de intoxicaciones.