EFEXOR XR
ASPEN PHARMA
Antidepresivo.
Composición.
Cada cápsula de 37,5 mg contiene: Venlafaxina (como clorhidrato) 37,5 mg. Celulosa microcristalina, etilcelulosa, hidroxipropilmetilcelulosa 3 cps, hidroxipropilmetilcelulosa 6 cps. Cada cápsula de 75 mg contiene: Venlafaxina (como clorhidrato) 75 mg. Celulosa microcristalina, etilcelulosa, hidroxipropilmetilcelulosa 3 cps, hidroxipropilmetilcelulosa 6 cps. Cada cápsula de 150 mg contiene: Venlafaxina (como clorhidrato) 150 mg. Celulosa microcristalina, etilcelulosa, hidroxipropilmetilcelulosa 3 cps, hidroxipropilmetilcelulosa 6 cps.
Farmacología.
Acción Farmacológica: Se desconoce el mecanismo exacto de la acción antidepresiva de la venlafaxina en humanos, pero se cree que se relaciona con la potenciación de la serotonina y la norepinefrina en el sistema nervioso central, a través de la inhibición de su recaptación. Estudios no clínicos han demostrado que la venlafaxina y su metabolito activo, O-desmetilvenlafaxina (ODV), son inhibidores potentes y selectivos de la recaptación neuronal de serotonina y norepinefrina y débiles inhibidores de la recaptación de dopamina. Farmacodinamia: La venlafaxina y la ODV no poseen una significativa afinidad in vitro por los receptores muscarínicos, H1-histaminérgicos o b1-adrenérgicos. La actividad en estos receptores se encuentra potencialmente asociada con distintos efectos anticolinérgicos, sedantes y cardiovasculares observados con otros agentes psicotrópicos. La venlafaxina y la ODV no presentan actividad inhibitoria de la monoaminooxidasa (IMAO). Electrofisiología Cardíaca: El efecto de la venlafaxina en el intervalo QT se evaluó en un estudio aleatorizado cruzado, doble ciego, con placebo y con control positivo de tres periodos completos en 54 sujetos adultos sanos. No se detectó un efecto de prolongación de QT significativo de venlafaxina 450 mg. Farmacocinética: Las concentraciones plasmáticas de venlafaxina y de ODV en estado estacionario se alcanzan dentro de los tres días de administración de dosis múltiples por vía oral. Con niveles de dosificación entre los 75 mg y los 450 mg diarios, tanto la venlafaxina, como la ODV presentaron una cinética lineal. La depuración plasmática media ± DE de la venlafaxina y de la ODV en estado estacionario es de 1,3 ± 0,6 y 0,4 ± 0,2 litros/h./kg, respectivamente. La vida media de eliminación es de 5 ± 2 y 11 ± 2 horas, respectivamente, y el volumen de distribución manifiesto en estado estacionario es de 7,5 ± 3,7 y 5,7 ± 1,8 litros/kg, respectivamente. La venlafaxina y la ODV están mínimamente unidas a las proteínas plasmáticas en las concentraciones terapéuticas (27% y 30%, respectivamente). Absorción y Distribución: La venlafaxina es bien absorbida y se metaboliza de forma extensiva en el hígado. La ODV es el principal metabolito activo. De los estudios en relación con la masa corporal se desprende que, como mínimo, se absorbe el 92% de una dosis única de venlafaxina administrada por vía oral. La biodisponibilidad absoluta de la venlafaxina es de alrededor del 45%. La administración de Efexor XR (150 mg cada 24 horas) determinó una Cmax más baja (150 ng/ml para la venlafaxina y 260 ng/ml para la ODV) y requiere un mayor Tmax (5,5 horas para la venlafaxina y 9 horas para la ODV) que los observados con los comprimidos de venlafaxina de liberación inmediata (Tabla 1). Cuando se administraron idénticas dosis diarias de venlafaxina, ya sea como comprimidos de liberación inmediata o como cápsulas de liberación prolongada, el área debajo de la curva (ABC) de concentración de la venlafaxina y de la ODV, fue similar para ambos tratamientos y la fluctuación de las concentraciones plasmáticas fue ligeramente menor después del tratamiento con cápsulas de liberación prolongada de Efexor XR. En consecuencia, las cápsulas de liberación prolongada de Efexor XR se asocian con una menor velocidad de absorción, pero con igual área bajo la curva que los comprimidos de liberación inmediata Efexor.
Los alimentos no afectaron la biodisponibilidad de la venlafaxina o su metabolito activo, la ODV. La hora de administración (a.m. en comparación con p.m.) no afectó la farmacocinética de la venlafaxina y la ODV a partir de Efexor XR 75 mg cápsulas. La venlafaxina no se une altamente a las proteínas plasmáticas; por lo tanto, la administración de Efexor XR a un paciente que está tomando otro medicamento que se une altamente a las proteínas no debe causar un aumento de las concentraciones libres del otro medicamento. Metabolismo y Excreción: Después de su absorción, la venlafaxina sufre un importante metabolismo presistémico en el hígado, transformándose principalmente en ODV, pero también en N-demetilvenlafaxina, en N,O-didemetilvenlafaxina y en otros metabolitos menores. Los estudios in vitro demostraron que la formación de ODV es catalizada por la CYP2D6; estos resultados han sido confirmados en un estudio clínico que mostró que los pacientes con bajos niveles de CYP2D6 (metabolizadores lentos) registraban mayores niveles de venlafaxina y menores niveles de ODV que la gente con niveles normales de CYP2D6 (metabolizadores rápidos). Aproximadamente el 87% de las dosis de venlafaxina es recuperada en la orina dentro de las 48 hs como venlafaxina (5%), ODV no conjugada (29%), ODV conjugada (26%) u otros metabolitos inactivos menores (27%). La eliminación renal de venlafaxina y sus metabolitos es la ruta principal de excreción. Poblaciones especiales: Pacientes geriátricos: La farmacocinética de la venlafaxina y la ODV no se altera sustancialmente en los ancianos. No se recomienda un ajuste de dosis para los ancianos solamente basado en la edad, aunque otras circunstancias clínicas, algunas de las cuales pueden ser más importantes en los ancianos (tales como el deterioro renal o hepático), pueden justificar una reducción de la dosis. Edad y sexo: Un análisis farmacocinético demográfico de dos estudios en 404 pacientes tratados con venlafaxina administrada en regímenes posológicos de dos y tres veces por día demostró que los niveles plasmáticos mínimos dosis-normalizados de la venlafaxina o de ODV no se vieron alterados por diferencias en la edad o sexo. En general no se requieren correcciones de las dosis para la edad o el sexo de un paciente.
Indicaciones.
Efexor XR se encuentra indicado en el tratamiento del trastorno depresivo mayor (DSM V). Efexor XR está indicado en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (DSM IV). Efexor XR está indicado en la prevención de la recaída o la recurrencia de nuevos episodios de depresión (DSM IV). Efexor XR está indicado en el tratamiento del trastorno de la ansiedad social (Fobia social) (DSM IV). Efexor XR está indicado en el tratamiento del trastorno de angustia (trastorno de pánico) con o sin agorafobia (DSM IV).
Dosificación.
Efexor XR se administrará en una dosis única con los alimentos, ya sea por la mañana o por la noche, aproximadamente a la misma hora. Las cápsulas deberán ingerirse enteras con un sorbo de agua y no deberán dividirse, triturarse, masticarse o disolverse en agua, o bien puede abrirse la cápsula con cuidado, volcar el contenido de la cápsula en una cuchara de puré de manzana. Esta mezcla fármaco/comida debe ingerirse de inmediato sin masticar, seguido de un vaso de agua para asegurar la completa deglución de los gránulos. Tratamiento inicial: Trastorno Depresivo Mayor: Para la mayoría de los pacientes, la dosis inicial recomendada de Efexor XR es de 75 mg diarios, administrados en una única dosis. En algunos casos, puede ser conveniente comenzar con una dosis de 37,5 mg diarios durante cuatro a siete días, para permitir la adecuación a la medicación antes de incrementar la dosis a 75 mg diarios. Los pacientes que no responden a la dosis inicial de 75 mg diarios pueden verse beneficiados con el incremento de la dosis hasta un máximo de 225 mg diarios. El incremento de la dosis deberá efectuarse adicionando dosis que no superen los 75 mg diarios, en intervalos no menores a los cuatro días, dado que los niveles plasmáticos de la droga en estado estable y de su principal metabolito se alcanzan a los cuatro días en la mayoría de los pacientes. En los estudios clínicos para establecer la eficacia, estos incrementos se realizaron a intervalos de dos semanas o más. Debe observarse que, si bien la dosis máxima de Efexor (liberación inmediata) recomendada en pacientes ambulatorios con depresión moderada es también de 225 mg diarios, en un estudio los pacientes hospitalizados con los mayores niveles de depresión respondieron a una dosis media de 350 mg diarios (en dosis que oscilaron entre los 150 y los 375 mg diarios). Se desconoce si con Efexor XR se pueden requerir dosis mayores para los pacientes con depresión más grave; no obstante, la experiencia con dosis de Efexor XR superiores a los 225 mg diarios es muy limitada. Trastorno de ansiedad generalizada: Para la mayoría de los pacientes, la dosis inicial recomendada de Efexor XR es de 75 mg diarios, administrados en una sola toma. En algunos casos, puede ser conveniente comenzar con una dosis de 37,5 mg diarios durante cuatro a siete días, para dar lugar a los pacientes a que se ajusten a la medicación antes de proceder a incrementar la dosis a 75 mg diarios. Es posible que algunos pacientes que no respondan a la dosis inicial de 75 mg diarios puedan beneficiarse con incrementos de la dosis hasta alcanzar un máximo de 225 mg diarios. El incremento de la dosis deberá efectuarse adicionando dosis que no superen los 75 mg diarios, según sea necesario, y se efectuarán con intervalos no inferiores a los cuatro días, ya que los niveles plasmáticos de la droga en estado estacionario y de su principal metabolito se alcanzan a los cuatro días en la mayoría de los pacientes. Trastorno de Ansiedad Social: La dosis recomendada es de 75 mg/día, administrada en una dosis única. No hubo evidencias de que dosis superiores otorguen algún beneficio adicional. Trastorno de angustia (trastorno de pánico): Se recomienda administrar dosis únicas iniciales de 37,5 mg/día de Efexor XR durante 7 días. Es posible que en algunos pacientes que no respondan a la dosis de 75 mg diarios sea conveniente aumentarla hasta un máximo de aproximadamente 225 mg diarios. La dosis deberá aumentarse en incrementos de hasta 75 mg/día, según sea necesario, y a intervalos no inferiores a 7 días. Cambio de Efexor a Efexor XR: Los pacientes que reciben dosis terapéuticas de Efexor pueden pasar a un tratamiento con Efexor XR con la dosis equivalente más cercana (mg/día); por ejemplo, de un tratamiento con 37,5 mg de venlafaxina dos veces/día puede pasarse al tratamiento con 75 mg de Efexor XR una vez por día. Sin embargo, es posible que sean necesarias correcciones individuales de la dosis. Poblaciones especiales: Pacientes con enfermedad hepática: La dosis total diaria de venlafaxina deberá reducirse en un 50% en pacientes con disfunción hepática leve (Child-Plug=5-6) y moderada (Child-Plug=7-9). En los pacientes con disfunción hepática severa (ChildPlugh=10-15) o cirrosis hepática, se deberá reducir la dosis en un 50% o más. Pacientes con enfermedad renal: Dada la disminución en los niveles de la depuración y el incremento en la vida media de eliminación tanto de la venlafaxina como de la O-desmetilvenlafaxina observada en pacientes con insuficiencia renal leve (índice de filtración glomerular = 60-89 ml/min.) o moderada (índica de filtración glomerular = 30-59 ml/min), en comparación con los pacientes normales, se recomienda reducir la dosis total diaria en alrededor del 25%-50%. En pacientes sometidos a hemodiálisis o con insuficiencia renal severa (índice de filtración glomerular mayor a 30 ml/min), se recomienda reducir la dosis total diaria en un 50% o más. Debido a la variabilidad individual en el clearance de estos pacientes, es conveniente la individualización de la posología. Mantenimiento/tratamiento prolongado: No se dispone de evidencias obtenidas en estudios controlados que indiquen durante cuánto tiempo es necesario tratar con Efexor XR a los pacientes con depresión con trastornos de ansiedad generalizada, trastornos de ansiedad social o trastornos de pánico. No obstante, se considera que, por lo general, el tratamiento farmacológico para los episodios agudos de la depresión deberá continuarse durante por lo menos seis meses o más. Efexor XR ha demostrado la continuidad de la respuesta en los estudios clínicos durante hasta 52 semanas, con la misma dosis con la que los pacientes respondieron durante el tratamiento inicial. Se desconoce si la dosis necesaria para inducir la remisión de la enfermedad es la misma que se requiere para el mantenimiento de la eutimia. Deberá reevaluarse periódicamente la necesidad de continuar con el tratamiento y la dosis apropiada para tal tratamiento. En estudios clínicos de seis meses de duración Efexor XR demostró ser efectivo para el tratamiento de pacientes con trastornos de ansiedad generalizada y trastornos de ansiedad social. Deberá reevaluarse periódicamente la necesidad de continuar con el tratamiento en pacientes con trastornos de la ansiedad generalizada que mejoran con la administración de Efexor XR. En un estudio en trastorno de angustia (trastorno de pánico) en el que los pacientes que habían respondido durante 12 semanas de tratamiento agudo con Efexor XR fueron asignados en forma aleatoria para recibir placebo o la misma dosis de Efexor XR, los pacientes que continuaron con Efexor XR presentaron un lapso significativamente más prolongado hasta una recaída que los pacientes aleatorizados al placebo. Deberá revaluarse periódicamente la necesidad de continuar con la medicación en pacientes con trastornos de pánico que mejoren con el tratamiento con Efexor XR. Recurrencia o recaída en episodios depresivos: En el tratamiento de prevención de la recaída o la recurrencia de nuevos episodios de depresión, la dosis de mantenimiento es igual a la dosis inicial. En los tratamientos a largo plazo, deberá evaluarse regularmente el beneficio que la administración de la droga representa para cada paciente. En los pacientes de edad avanzada y en pacientes con enfermedad cardiovascular o hipertensión, la dosis se incrementará con precaución. Discontinuación de Efexor XR: Cuando se discontinúa Efexor XR después de más de una semana de tratamiento, generalmente se recomienda disminuir la dosis gradualmente, con el objeto de minimizar el riesgo de que se produzcan síntomas por la supresión de la droga. En los estudios clínicos llevados a cabo con Efexor XR, la discontinuación gradual se logró disminuyendo la dosis de 75 mg con intervalos de una semana. En algunos casos, puede ser necesario definir un esquema individualizado de discontinuación gradual. Pacientes que cambian de o a un tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) previstos para el tratamiento de trastornos psiquiátricos: Deberán dejarse transcurrir por lo menos 14 días entre la discontinuación de un IMAO (previsto para el tratamiento de trastornos psiquiátricos) y la iniciación del tratamiento con Efexor XR. Además, deberán dejarse transcurrir por lo menos siete días después de suspender Efexor XR y antes de iniciar un tratamiento con IMAO previsto para el tratamiento de trastornos psiquiátricos (ver Contraindicaciones, Advertencias y precauciones). Consumo de Efexor XR con otros IMAOs, como Linezolid o Azul de Metileno intravenoso: No inicie el tratamiento con Efexor XR en un paciente bajo tratamiento con linezolid o azul de metileno intravenoso, ya que existe un mayor riesgo de contraer síndrome serotoninérgico. En los pacientes que requieren tratamiento más urgente de un trastorno psiquiátrico, se deben considerar otras intervenciones, entre ellas la hospitalización (ver Contraindicaciones). En algunos casos, el paciente que ya recibe tratamiento con Efexor XR puede requerir un tratamiento urgente con linezolid o azul de metileno intravenoso. Si no hay disponibles alternativas aceptables al tratamiento con linezolid o azul de metileno intravenoso y si se considera que los beneficios potenciales de linezolid o azul de metileno intravenoso superan los riesgos del síndrome serotoninérgico en un paciente en particular, la administración de Efexor XR se deberá interrumpir inmediatamente y se podrá administrar linezolid o azul de metileno intravenoso. Se debe monitorear al paciente para verificar si presenta síntomas de síndrome serotoninérgico durante 7 días o hasta las 24 horas posteriores a la última dosis de linezolid o azul de metileno intravenoso, lo que ocurra primero. El tratamiento con Efexor XR se puede reanudar 24 horas después de la última dosis de linezolid o azul de metileno intravenoso (ver Advertencias y precauciones). No es claro el riesgo de administrar azul de metileno por vías no intravenosas (como vía oral o por inyección local) o en dosis intravenosas muy inferiores a 1 mg/kg en forma simultánea con Efexor XR. No obstante, el médico clínico debe estar al tanto de la posibilidad de emergencia de síntomas del síndrome serotoninérgico con tal régimen (ver Advertencias y precauciones).
Contraindicaciones.
La venlafaxina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a la droga o a sus componentes inactivos. Debido a un mayor riesgo de contraer el síndrome serotoninérgico, se contraindica el consumo de IMAOs (previsto para tratar trastornos psiquiátricos) y Efexor XR en forma simultánea o dentro de los 7 días posteriores a la interrupción del tratamiento con Efexor XR. También se contraindica el consumo de Efexor XR dentro de los 14 días posteriores a la interrupción del tratamiento con un IMAO (previsto para tratar trastornos psiquiátricos) (ver Posología y forma de administración, Advertencias e Interacciones). También se contraindica el inicio de tratamiento con Efexor XR en pacientes bajo tratamiento con un IMAO, como linezolid o azul de metileno intravenoso, debido a un mayor riesgo de contraer el síndrome serotoninérgico (ver Posología y forma de administración, Advertencias e Interacciones).
Reacciones adversas.
Las siguientes reacciones adversas se discuten con mayor detalle en otras secciones del prospecto: Hipersensibilidad (ver Contraindicaciones). Pensamientos y Comportamientos Suicidas en Niños, Adolescentes y Adultos (ver Advertencias y precauciones). Síndrome de la Serotonina (ver Advertencias y precauciones). Aumentos de la Presión Arterial (ver Advertencias y precauciones). Sangrado Anormal (ver Advertencias y precauciones). Glaucoma de Ángulo Cerrado (ver Advertencias y precauciones). Activación de Manía/Hipomanía (ver Advertencias y precauciones). Síndrome de Interrupción (ver Advertencias y precauciones). Insuficiencia Renal (ver Advertencias y precauciones). Insuficiencia Hepática (ver Advertencias y precauciones). Convulsiones (ver Advertencias y precauciones). Hiponatremia (ver Advertencias y precauciones). Cambios de peso y estatura en pacientes pediátricos (ver Advertencias y precauciones). Cambios en el apetito de pacientes pediátricos (ver Advertencias y precauciones). Enfermedad Pulmonar Intersticial y Neumonía Eosinofílica (ver Advertencias y precauciones). La siguiente tabla muestra una lista de reacciones adversas a la droga, según la clasificación por órganos y sistemas, por categoría de frecuencia y en orden decreciente de severidad en cada categoría. Las frecuencias se definen como: Muy frecuentes 10%; Frecuentes 1% y < 10%; Infrecuentes 0,1% y < 1%; Raros 0,01% y < 0,1%; Muy raros < 0,01%.
Se han informado los siguientes síntomas asociados con la suspensión abrupta del tratamiento o reducción abrupta de la dosis: hipomanía, ansiedad, agitación, nerviosismo, confusión, insomnio u otros trastornos del sueño, fatiga, somnolencia, parestesia, mareos, convulsiones, vértigo, cefalea, síntomas gripales, tinnitus, alteración del equilibrio y la coordinación, temblor, sudoración, xerostomía, anorexia, diarrea, náuseas y vómitos. En los estudios precomercialización, la mayoría de estas reacciones fueron leves y se resolvieron sin tratamiento.
Advertencias.
El uso de antidepresivos con indicación aprobada por ensayos clínicos controlados en adultos con Trastorno Depresivo Mayor y otras condiciones psiquiátricas, deberá establecerse en un marco terapéutico adecuado a cada paciente en particular. Esto incluye: que la indicación sea hecha por especialistas que puedan monitorear rigurosamente la emergencia de cualquier signo de agravamiento o aumento de la ideación suicida, como así también cambios conductuales con síntomas del tipo de agitación; que se tengan en cuenta los resultados de los últimos ensayos clínicos controlados; que se considere que el beneficio clínico debe justificar el riesgo potencial. Han sido reportados en pacientes adultos y menores de 18 años tratados con antidepresivos IRS o con otros antidepresivos con mecanismo de acción compartida tanto para el Trastorno Depresivo Mayor como para otras indicaciones (psiquiátricas y no psiquiátricas) los siguientes síntomas:, ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad (agresividad), impulsividad, acatisia, hipomanía y manía. Aunque la causalidad ante la aparición de estos síntomas y el empeoramiento de la depresión y/o la aparición de impulsos suicidas no ha sido establecida, existe la inquietud de que dichos síntomas puedan ser precursores de ideación suicida emergente. Los familiares y quienes cuidan a los pacientes deberían ser alertados acerca de la necesidad de seguimiento de los pacientes en relación tanto de los síntomas descriptos como de la aparición de ideación suicida y reportarlo inmediatamente a los profesionales tratantes. Dicho seguimiento debe incluir la observación diaria de los pacientes por sus familiares o quienes estén a cargo de sus cuidados. Si se toma la decisión de discontinuar el tratamiento la medicación debe ser reducida lo más rápidamente posible, pero teniendo en cuenta el esquema indicado para cada principio activo, dado que en algunos casos la discontinuación abrupta puede asociarse con ciertos síntomas de retirada. La seguridad y eficacia en pacientes menores de 18 años no ha sido establecida. Exacerbación Clínica y Riesgo de Suicidio: Ideación y Conductas Suicidas: Los antidepresivos aumentan el riesgo de ideación y conductas suicidas en niños, adolescentes y adultos jóvenes en estudios de corto plazo. Estos estudios de corto plazo no demostraron un aumento del riesgo de ideación y conductas suicidas con el uso de antidepresivos en pacientes mayores de 24 años; se observó una reducción del riesgo con el uso de antidepresivos en pacientes de 65 años y mayores. Todos los pacientes que comiencen el tratamiento con antidepresivos deberán ser controlados debidamente y mantenidos bajo estrecha observación para detectar empeoramiento clínico, ideación y conductas suicidas, o cambios inusuales de conducta. Los familiares y las personas a cargo del cuidado de los pacientes deberán ser advertidos de la necesidad de una estrecha observación y comunicación con el médico. Efexor XR no está aprobado para su empleo en pacientes pediátricos. (Ver Advertencias y Precauciones: Exacerbación Clínica y Riesgo de Suicidio). Los pacientes adultos y pediátricos con trastorno depresivo mayor (TDM) pueden presentar un empeoramiento de su depresión y/o la aparición de ideación y conducta suicida (suicidabilidad) o cambios inusuales de conducta, independientemente de que estén tomando medicaciones antidepresivas, y este riesgo puede persistir hasta que se produzca una remisión significativa. El suicidio es un riesgo conocido de la depresión y otros trastornos psiquiátricos, y estos trastornos en sí mismos son los factores más predisponentes del suicidio. Sin embargo, existe desde hace mucho tiempo la preocupación de que los antidepresivos podrían estar involucrados en la inducción de la agravación de la depresión y la aparición de suicidabilidad en determinados pacientes durante las primeras fases del tratamiento. Los análisis combinados de los estudios controlados con placebo de corta duración con antidepresivos (ISRS y otros) revelaron que estos medicamentos aumentan el riesgo de ideas y conductas suicidas (suicidabilidad) en niños, adolescentes y adultos jóvenes (18-24 años) con Trastorno Depresivo Mayor (TDM) y otros trastornos psiquiátricos. Los estudios de corto plazo no demostraron un aumento del riesgo de suicidabilidad con antidepresivos en comparación con el placebo en adultos mayores de 24 años; se observó una reducción del riesgo con antidepresivos versus placebo en adultos de 65 años y mayores. Los análisis combinados de los estudios controlados con placebo en niños y adolescentes con trastorno depresivo mayor (TDM), trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), u otros trastornos psiquiátricos incluyeron un total de 24 estudios de corta duración con 9 antidepresivos en más de 4400 pacientes. Los análisis combinados de los estudios controlados con placebo en adultos con TDM u otros trastornos psiquiátricos incluyeron un total de 295 estudios de corto plazo (duración media de 2 meses) con 11 antidepresivos en más de 77.000 pacientes. Se observó una considerable variación en el riesgo de suicidabilidad entre los fármacos, pero una tendencia hacia un mayor grado en los pacientes más jóvenes con casi todos los agentes estudiados. Se registraron diferencias en el riesgo absoluto de suicidabilidad en todas las distintas indicaciones, con mayor incidencia en TDM. Sin embargo, las diferencias en el riesgo (medicamento vs. placebo) fueron relativamente estables entre los estratos de edad y con todas las indicaciones. La Tabla 1 presenta estas diferencias en el riesgo (diferencia medicamento vs. placebo en la cantidad de casos de suicidabilidad por 1000 pacientes tratados).
No se registraron casos de suicidios en ninguno de los estudios pediátricos. En los estudios en adultos se registraron casos de suicidio, pero la cantidad no fue suficiente como para llegar a una conclusión en relación al efecto del medicamento sobre el suicidio. Se desconoce si el riesgo de suicidabilidad se extendería al uso más prolongado, es decir, durante varios meses. Sin embargo, existe una considerable evidencia de los estudios de mantenimiento controlados con placebo en adultos con depresión de que el empleo de antidepresivos puede retardar la recurrencia de la depresión. Todos los pacientes tratados con antidepresivos por cualquier indicación deberán ser controlados debidamente y mantenidos bajo estrecha observación por signos de exacerbación clínica, suicidabilidad y cambios inusuales de conducta, especialmente en los primeros meses de iniciado el tratamiento o al aumentarse o disminuirse la dosis. Se han informado los siguientes síntomas en pacientes adultos y pediátricos tratados con antidepresivos por trastorno depresivo mayor u otras indicaciones psiquiátricas y no psiquiátricas: ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia (inquietud psicomotora), hipomanía y manía. Si bien no se ha establecido una relación causal entre la aparición de dichos síntomas y el agravamiento de la depresión y/o la aparición de impulsos suicidas, existe la inquietud de que estos síntomas pueden ser precursores de suicidabilidad emergente. Deberá considerarse el cambio del régimen terapéutico, e incluso la posible suspensión de la medicación, en pacientes cuya depresión empeore persistentemente o que presenten suicidabilidad emergente o síntomas que pudieran ser precursores de una agravación de la depresión o de la suicidabilidad, especialmente si estos síntomas son graves, de comienzo abrupto o no fueron parte de los síntomas iniciales del paciente. Si se decidiera suspender el tratamiento, se deberá reducir la dosis gradualmente, en el menor tiempo posible, pero teniendo en cuenta que una interrupción abrupta puede estar asociada con ciertos síntomas (ver Advertencias y precauciones y Posología - forma de administración, Suspensión del tratamiento con Efexor XR, para una descripción de los riesgos de la suspensión de Efexor XR). Los familiares y cuidadores de pacientes con trastorno depresivo mayor u otras indicaciones psiquiátricas y no psiquiátricas tratados con antidepresivos deberán ser advertidos de la necesidad de controlar al paciente por la aparición de agitación, irritabilidad, cambios inusuales en el comportamiento, y demás síntomas descritos más arriba, así como la aparición de suicidabilidad, e informar dichos síntomas de inmediato al médico. Este control deberá incluir la observación diaria por parte de los familiares y prestadores de cuidados. Efexor XR deberá ser recetado por la menor cantidad posible de cápsulas acorde con el buen manejo del paciente, a los efectos de reducir el riesgo de sobredosis. Examen de pacientes para detectar trastorno bipolar: Un episodio depresivo mayor puede ser la presentación inicial del trastorno bipolar. En términos generales, aunque no se ha establecido en estudios controlados, se considera que el tratamiento de tal episodio con sólo un antidepresivo puede aumentar la posibilidad de precipitar un episodio maníaco/mixto en pacientes con riesgo de trastorno bipolar. Se desconoce si alguno de los síntomas descriptos anteriormente representa tal conversión. Sin embargo, antes de iniciar el tratamiento con un antidepresivo, debe examinarse adecuadamente a los pacientes con síntomas depresivos para determinar si están en situación de riesgo de trastorno bipolar; tal examen debe incluir una historia psiquiátrica detallada con antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar y depresión. Se debe tener en cuenta que Efexor XR no está aprobado para el tratamiento de la depresión bipolar. Síndrome Serotoninérgico: Se ha reportado el desarrollo de síndrome serotoninérgico potencialmente mortal con ISRN e ISRS, incuyendo Efexor XR como único medicamento, pero en particular con la administración concomitante de otros agentes serotoninérgicos (entre ellos triptanos, antidepresivos tricíclicos, fentanilo, litio, tramadol, triptófano, buspirona, anfetaminas y hierba de San Juan) y con medicamentos que alteran el metabolismo de la serotonina tales como los IMAO, ambos previstos para el tratamiento de trastornos psiquiátricos y de otro tipo (como linezolid o azul de metileno intravenoso). Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden incluir cambios en el estado mental (por ejemplo: agitación, alucinaciones, delirio y coma), inestabilidad autónoma (por ejemplo: taquicardia, presión arterial lábil, hipertermia, diaforesis, rubefacción y mareos), anormalidades neuromusculares (por ejemplo: temblor, rigidez, mioclonías, hiperreflexia, incoordinación), convulsiones y/o síntomas gastrointestinales (por ejemplo: náuseas, vómitos y diarreaSe recomienda una estrecha observación del paciente, para determinar la aparición del síndrome serotoninérgico. Se contraindica el consumo simultáneo de Efexor XR con IMAOs (previstos para el tratamiento de trastornos psiquiátricos). Tampoco se debe iniciar el tratamiento con Efexor XR en pacientes bajo tratamiento con IMAOs, como linezolid o azul de metileno intravenoso. Todos los informes sobre azul de metileno que proporcionaron información sobre la vía de administración incluyeron administración intravenosa en el rango de dosis entre 1 mg/kg y 8 mg/kg. Ningún informe incluyó la administración de azul de metileno por otras vías (como tabletas orales o inyección local en los tejidos) o a menores dosis. Puede que haya circunstancias en que sea necesario iniciar un tratamiento con IMAO, como linezolid o azul de metileno intravenoso en algún paciente que toma Efexor XR. En tal caso se debe suspender el tratamiento con Efexor XR antes de iniciar el tratamiento con el IMAO (ver Contraindicaciones, Posología y método de administración). Si el consumo simultáneo de Efexor XR con otros medicamentos serotoninérgicos (p. ej., triptanos, antidepresivos tricíclicos, mirtazapina, fentanilo, litio, tramadol, buspirona, anfetaminas, triptófano o hierba de San Juan) se justifica clínicamente, se recomienda una observación cuidadosa del paciente, en especial durante el inicio del tratamiento y los aumentos de dosis. Los pacientes deben conocer el riesgo potencial de síndrome serotoninérgico. Si se presentan los eventos antes mencionados, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con Efexor XR y cualquier otro agente serotoninérgico simultáneo y se debe iniciar un tratamiento sintomático de apoyo. Aumentos de la Presión Arterial: En los ensayos controlados, hubo incrementos relacionados con la dosis en la presión arterial sistólica y diastólica, así como casos de hipertensión sostenida. Monitoree la presión arterial antes de iniciar el tratamiento con Efexor XR y a intervalos regulares durante el tratamiento. Controle la hipertensión preexistente antes de iniciar el tratamiento con Efexor XR. Tenga cuidado al tratar a pacientes con hipertensión preexistente o afecciones cardiovasculares o cerebrovasculares que podría verse comprometida por aumentos en la presión arterial. La elevación sostenida de la presión arterial puede llevar a resultados adversos. Durante el tratamiento con Efexor XR se han informado casos de elevación de la presión arterial que requirieron tratamiento inmediato. Considere una reducción de la dosis o la interrupción del tratamiento para los pacientes que presenten un aumento sostenido de la presión arterial. En todos los estudios clínicos con Efexor, el 1,4% de los pacientes en los grupos tratados con Efexor XR presentaron un aumento ≥15 mm Hg en la presión arterial diastólica en posición supina (PADS), con una presión arterial ≥105 mm Hg, en comparación con el 0,9% de los pacientes en los grupos con placebo. Del mismo modo, el 1% de los pacientes en los grupos tratados con Efexor XR presentaron un aumento ≥20 mm Hg en la presión arterial sistólica en posición supina (PASS), con una presión arterial ≥180 mm Hg, en comparación con el 0,3% de los pacientes en los grupos con placebo. El tratamiento con Efexor XR se asoció con hipertensión sostenida (definida como la PADS emergente durante el tratamiento ≥ 90 mm Hg y ≥ 10 mm Hg sobre el valor inicial para tres visitas consecutivas durante el tratamiento). Una cantidad insuficiente de pacientes recibió dosis medias de Efexor XR de más de 300 mg por día en estudios clínicos para evaluar por completo la incidencia de aumentos sostenidos en la presión arterial con estas dosis más elevadas. Sangrado Anormal: Los ISRS e IRSN, entre ellos Efexor XR, pueden aumentar el riesgo de eventos de sangrado, desde equimosis, hematomas, epistaxis, petequias y hemorragia gastrointestinal hasta hemorragia potencialmente mortal. El consumo simultáneo de aspirinas, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), warfarina y otros anticoagulantes u otros medicamentos conocidos por afectar la función plaquetaria pueden contribuir con el riesgo. Los informes de casos y estudios epidemiológicos (diseño de caso-control y de cohorte) han demostrado una asociación entre el uso de medicamentos que interfieren con la recaptación de la serotonina y la ocurrencia de sangrado gastrointestinal. A los pacientes se les debe advertir sobre el riesgo de sangrado asociado con el consumo simultáneo de Efexor XR y AINEs, aspirina u otros medicamentos que afecten la coagulación. Glaucoma de ángulo cerrado: La dilatación de las pupilas que ocurre luego de la administración de muchos medicamentos antidepresivos incluido Efexor XR puede desencadenar un ataque de ángulo cerrado en pacientes con ángulos anatómicamente estrechos que no poseen una iridectomía patente. Enfermedad Pulmonar Intersticial y Neumonía Eosinofílica: La enfermedad pulmonar intersticial y la neumonía eosinofílica asociadas con el tratamiento con venlafaxina se han informado en raras ocasiones. La posibilidad de estos eventos adversos se debe considerar en pacientes tratados con venlafaxina que presentan disnea progresiva, tos o dolor torácico. Dichos pacientes deben someterse a una evaluación médica inmediata, y se debe considerar la interrupción del tratamiento con venlafaxina. Reactivación de los estados de manía/hipomanía: Se informó manía o hipomanía en pacientes tratados con Efexor XR por trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad social y trastorno de pánico en los estudios previos a la comercialización. (ver Tabla 2). Pueden producirse casos de manía/hipomanía en una minoría de pacientes con trastornos del estado de ánimo tratados con otros antidepresivos. Al igual que todos los agentes antidepresivos, Efexor XR debe administrarse con cautela en pacientes con antecedentes de manía/hipomanía.
Convulsiones: Han ocurrido convulsiones con el tratamiento con venlafaxina. Al igual que otros agentes antidepresivos, Efexor XR debe utilizarse con cautela en pacientes con antecedentes de convulsiones y el tratamiento debe interrumpirse en cualquier paciente que desarrolle un estado convulsivo. Se debe mitigar el riesgo en pacientes con factores de riesgo y uso de medicamentos concomitantes que disminuyen el umbral convulsivo. Hiponatremia: Puede ocurrir hiponatremia como resultado del tratamiento con ISRSS e IRSNS, incluyendo Efexor XR. En muchos casos, la hiponatremia parece ser el resultado del síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH). Se han reportado casos con niveles de sodio en suero menores a 110 mmol/l. Pacientes que estén tomando diuréticos, ancianos o pacientes con depleción de volumen o deshidratados pueden presentar mayor riesgo de desarrollar hiponatremia con ISRSs e IRSNs (ver advertencias y precauciones, Uso en geriatría). Se debe considerar la discontinuación de Efexor XR en pacientes con hiponatremia sintomática y se debe instituir la intervención médica apropiada. Los signos y síntomas de la hiponatremia incluyendo cefaleas, falta de concentración, deterioro de la memoria, confusión, debilidad e inestabilidad que puede terminar en caídas. Los signos y síntomas asociados con casos más severos y/o agudos han incluido alucinaciones, síncopes, ataques, coma, paro respiratorio y muerte. Cambios en el Peso y la Estatura en Pacientes Pediátricos: Cambios en el Peso: El cambio promedio en el peso corporal y la incidencia de pérdida de peso (porcentaje de pacientes que perdieron 3,5% o más) en los estudios pediátricos controlados con placebo de trastorno de depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de ansiedad social se presentan en las Tablas 3 y 4.
La pérdida de peso no se limitó a pacientes con anorexia emergente durante el tratamiento (ver Advertencias y precauciones). Los riesgos asociados con el uso de Efexor XR en un plazo más largo se evaluaron en un estudio abierto de trastorno de depresión mayor en niños y adolescentes que recibieron Efexor XR durante hasta seis meses. Los niños y adolescentes en el estudio mostraron aumentos de peso que fueron inferiores a lo esperado, según los datos
En el estudio abierto de TDM de seis meses, los niños y los adolescentes tuvieron aumentos en la estatura que fueron inferiores a los esperados, según datos de pares emparejados en edad y sexo. La diferencia entre los índices de crecimiento observados y esperados fue superior entre los niños ( < 12 años de edad) que entre los adolescentes (≥12 años de edad). Cambios de Apetito en Pacientes Pediátricos: La disminución del apetito (informada como anorexia emergente durante el tratamiento) se observó con más frecuencia en los pacientes tratados con Efexor XR, en comparación con los pacientes tratados con placebo, durante la evaluación previa a la comercialización de Efexor XR para trastorno de depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de ansiedad social (ver Tabla 6).
Riesgo de abuso y dependencia: Aunque la venlafaxina no se ha estudiado de forma sistemática en cuanto a su potencial para abuso, los estudios clínicos no mostraron indicios de conducta dependiente en pacientes que reciben venlafaxina. Sin embargo, no es posible predecir a partir de la experiencia previa a la comercialización la extensión en la cual un medicamento activador del SNC será mal usado, desviado y/o abusado una vez que se comercialice. Por consiguiente, el médico debe evaluar posibles antecedentes de abuso de drogas y vigilar de cerca a estos pacientes a fin de detectar signos de uso indebido o abusivo de Efexor XR, por ejemplo, desarrollo de tolerancia, aumento de las dosis o búsqueda compulsiva de medicación. Estudios in vitro revelaron que la venlafaxina no tiene virtualmente ninguna afinidad para los receptores de opiáceos, benzodiazepina, fenciclidina (PCP) o ácido N-metil-D-aspártico (NMDA). No se encontró que la venlafaxina tenga una actividad importante estimulante del SNC en los roedores. En los estudios de discriminación de medicamentos en primates, la venlafaxina no mostró ningún riesgo de abuso estimulante ni depresivo importante. Se han informado efectos de interrupción en pacientes que recibieron venlafaxina (ver Posología y método de administración). Carcinogénesis, Mutagénesis y Alteraciones de la fertilidad: Carcinogénesis: Se administró venlafaxina por gavaje oral a ratones durante 18 meses en dosis de hasta 120 mg/kg por día (1.7 veces la dosis máxima recomendada en seres humanos en mg/m2).También se administró venlafaxina por gavaje oral a ratas durante 24 meses en dosis de hasta 120 mg/kg/día. En las ratas expuestas a la dosis de 120 mg/kg, la concentración plasmática de la venlafaxina al efectuar la necropsia fue 6 veces (ratas hembra) y 1 vez (ratas macho) más elevada que la concentración plasmática en pacientes tratados con la dosis máxima recomendada. Los niveles plasmáticos de ODV fueron inferiores en ratas que en los pacientes tratados con la dosis máxima recomendada. El tratamiento con venlafaxina no produjo aumento de tumores en ratones o ratas. La ODV, el principal metabolito humano de venlafaxina, administrado por sonda nasogástrica a ratones y ratas durante 2 años no aumentó la incidencia de tumores en ninguno de los estudios. Los ratones recibieron ODV a dosis de hasta 500/300 mg/kg/día (la dosis se redujo después de 45 semanas de dosificación). La exposición a la dosis de 300 mg/kg/día es 9 veces mayor que la dosis humana de 225 mg/día. Las ratas recibieron ODV en dosis de hasta 300 mg/kg/día (machos) o 500 mg/kg/día (hembras). La exposición a la dosis más alta es aproximadamente 8 (hombres) u 11 (mujeres) veces que la dosis humana de 225 mg/día. Mutagénesis: La venlafaxina y el ODV no fueron mutagénicos en la prueba de Ames de mutación inversa en bacterias Salmonella o en el ensayo de mutación de punto en células ováricas de hámster chino/hipoxantina guanina fosforibosil transferasa (HGPRT). La venlafaxina tampoco resultó mutagénica o clastogénica en el ensayo in vitro de transformación de células de ratones en BALB/c-3T3, ensayo de intercambio de cromátides hermanas en cultivo de células ováricas de hámster chino o en el ensayo in vivo de aberraciones cromosómicas en médula ósea de ratas. El metabolito O-desmetilvenlafaxina no demostró ser clastogénico en el ensayo in vitro de aberraciones cromosómicas en células ováricas de hámster chino, o en el ensayo in vivo de aberraciones cromosómicas en médula ósea de ratas. Deterioro de la fertilidad: Los estudios de reproducción y fertilidad en ratas no demostraron efectos sobre la fertilidad en machos o hembras con dosis orales de hasta 2 veces la dosis máxima recomendada en seres humanos ajustada por mg/m2o hasta 8 veces ajustada por mg/kg. En un estudio en el que se sometió a ratas hembras y machos a una exposición al metabolito principal de la venlafaxina, O-desmetilvenlafaxina (ODV) de aproximadamente 2 a 3 veces la de la dosis humana de 225 mg/día, se observó fertilidad reducida. Se desconoce la importancia de este hallazgo en los seres humanos. Embarazo: Efectos Teratogénicos: La venlafaxina no causó malformaciones en las crías de ratas o conejas a las que se les administraron dosis de hasta 2,5 veces (rata) o 4 veces (coneja) la dosis diaria máxima recomendada para humanos en mg/m2. Sin embargo, en las ratas, cuando la dosificación comenzó durante el embarazo y continuó hasta el destete hubo una disminución en el peso de las crías, un aumento en la cantidad de crías que nacieron muertas y un aumento de muertes de crías durante los primeros 5 días de lactancia. Se desconoce la causa de estas muertes. Estos efectos ocurrieron con 2,5 veces (mg/m2) la dosis diaria máxima recomendada para humanos. La dosis sin efecto para la mortalidad de las crías de las ratas fue de 0,25 veces la dosis para humanos, en mg/m2. En estudios de desarrollo reproductivo en ratas y conejas con O-desmetilvenlafaxina (ODV), el metabolito humano más importante de la venlafaxina, no se observó evidencia de teratogenicidad en márgenes de exposición de 13 en ratas y de 0,3 en conejas. No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Efexor XR debe utilizarse durante el embarazo solamente si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Debido a que los estudios de reproducción animal no siempre son factores de predicción de la respuesta humana, este medicamento debe utilizarse durante el embarazo solamente si es claramente necesario. Efectos No Teratogénicos: Algunos neonatos expuestos a la venlafaxina a fines del tercer trimestre del embarazo desarrollaron complicaciones que requirieron alimentación por sonda, apoyo respiratorio u hospitalización prolongada. Dichas complicaciones pueden surgir inmediatamente después del parto. Los hallazgos clínicos informados han incluido dificultad respiratoria, cianosis, apnea, convulsiones, inestabilidad de la temperatura, dificultad para la alimentación, vómitos, hipoglucemia, hipotonía, hipertonía, hiperreflexia, temblores, nerviosismo, irritabilidad y llanto constante. Estas características concuerdan con un efecto tóxico directo de los ISRS e IRSN o, posiblemente, un síndrome de interrupción del medicamento. Se debe hacer notar que, en algunos casos, el cuadro clínico es compatible con síndrome serotoninérgico (ver Advertencias y precauciones e Interacciones medicamentosas). Cuando se trata con Efexor XR a mujeres embarazadas durante el tercer trimestre, el médico debe considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios potenciales del tratamiento. Trabajo de Parto y Parto: Se desconoce el efecto de la venlafaxina sobre el trabajo de parto y el parto en seres humanos. Lactancia: La venlafaxina y la ODV se excretan en la leche materna. Debido al potencial de reacciones adversas serias en lactantes a partir de Efexor XR, se deberá decidir entre suspender la lactancia o la administración de venlafaxina, teniendo en cuenta la importancia del medicamento para la madre. Uso en pediatría: Se han realizado dos ensayos controlados con placebo en 766 pacientes pediátricos con TDM y dos ensayos controlados con placebo en 793 pacientes pediátricos que sufren TAG con Efexor XR. Los datos no fueron suficientes como para respaldar una petición para el uso en pacientes pediátricos. Si se considera la administración de Efexor XR a un niño o adolescente, se deben sopesar los riesgos potenciales en comparación con la necesidad clínica. Aunque no se han diseñado estudios para evaluar de manera primaria el efecto de Efexor XR sobre el crecimiento, el desarrollo y la maduración de los niños y adolescentes, los estudios que se han realizado indican que Efexor XR puede afectar de forma adversa el peso y la estatura. Si se toma la decisión de tratar a un paciente pediátrico con Efexor XR, se recomienda un monitoreo regular del peso y la estatura durante el tratamiento, en especial si se va a continuar a largo plazo. La seguridad del tratamiento con Efexor XR para los pacientes pediátricos no se ha evaluado en forma sistemática para el tratamiento crónico durante más de seis meses de duración. En los estudios realizados en pacientes pediátricos (entre 6 y 17 años de edad), la ocurrencia de aumentos de la presión arterial y del colesterol considerados de importancia clínica en pacientes pediátricos fue similar a la observada en pacientes adultos. En consecuencia, las precauciones para los adultos se aplican también para los pacientes pediátricos. Uso en geriatría: El porcentaje de pacientes en estudios clínicos con Efexor XR que padecían Trastorno depresivo mayor, Trastorno de ansiedad generalizada, Trastorno de ansiedad social y Trastorno de pánico, y tenían 65 años de edad o más se presenta en la Tabla 3.
No se observaron diferencias globales en cuanto a la eficacia o la inocuidad entre los pacientes geriátricos y los pacientes más jóvenes. Sin embargo, no es posible descartar totalmente una mayor sensibilidad al fármaco en pacientes de edad avanzada. ISRSs e IRSNs, incluyendo Efexor XR, han sido asociados con casos de hiponatremia clínicamente significativa en pacientes geriátricos, los cuales pueden tener un mayor riesgo de padecer dicho evento adverso (ver Advertencias y precauciones, Hiponatremia). La farmacocinética de la venlafaxina y la ODV no se altera sustancialmente en los ancianos (ver Figura 1). No se recomienda un ajuste de dosis para los ancianos solamente basado en la edad, aunque otras circunstancias clínicas, algunas de las cuales pueden ser más importantes en los ancianos (tales como el deterioro renal o hepático), pueden justificar una reducción de la dosis (ver Posología y método de administración). Uso en Subgrupos de Pacientes:
Interacciones.
Inhibidores de la monoaminooxidasa: Se han informado reacciones adversas, algunas de ellas serias, en pacientes que recientemente han interrumpido el consumo de un IMAO y comenzaron con antidepresivos con propiedades farmacológicas similares al Efexor XR (IRSN o ISRS), o que habían interrumpido recientemente un tratamiento con IRSN o ISRS antes del inicio de un IMAO (ver Posología y método de administración, Contraindicaciones y Advertencias y precauciones). Agentes activos sobre el sistema nervioso central: No se ha evaluado en forma sistemática el riesgo de emplear venlafaxina en combinación con otras drogas que actúan sobre el SNC. En consecuencia, se recomienda precaución cuando se administre venlafaxina en combinación con otros agentes activos sobre el SNC. Medicamentos Serotoninérgicos: A partir del mecanismo de acción de Efexor XR y su potencial para el síndrome de la serotonina, se aconseja tener precaución al administrar Efexor XR de manera simultánea a otros medicamentos que puedan afectar los sistemas de los neurotransmisores serotoninérgicos, tales como los triptanos, ISRS, otros IRSN, linezolid (un antibiótico que es un IMAO no selectivo reversible), litio, tramadol o hierba de San Juan. Si el tratamiento simultáneo con Efexor XR y estos medicamentos está clínicamente justificado, se aconseja una adecuada observación del paciente, en particular durante el inicio del tratamiento y al incrementar las dosis. No se recomienda el consumo simultáneo de Efexor XR y suplementos de triptófano (ver Posología y método de administración, Contraindicaciones y Advertencias y precauciones). Medicamentos que Interfieren con la Hemostasis (p. ej., AINEs, Aspirina y Warfarina): La liberación de serotonina mediante las plaquetas juega un papel importante en la hemostasis. El uso de medicamentos psicotrópicos que interfieren con la recaptación de la serotonina se asocia con la ocurrencia de sangrado gastrointestinal superior, y el consumo concurrente de un AINEs o aspirina puede potenciar el riesgo de sangrado (ver Advertencias y precauciones). Se han informado alteraciones de los efectos anticoagulantes, entre ellas un aumento del sangrado, cuando los ISRS y los IRSN se coadministran con warfarina. Los pacientes que reciben tratamiento con warfarina deben monitorearse de cerca al iniciar o suspender el tratamiento con Efexor XR. Fármacos para bajar de peso: No se ha establecido la seguridad y la eficacia del tratamiento con venlafaxina en combinación con fármacos para bajar de peso, entre ellos la fentermina. No se recomienda la administración simultánea de Efexor XR y fármacos para bajar de peso. Efexor XR no está indicado para adelgazar, ni como medicamento único ni en combinación con otros productos. Efectos de otros Medicamentos sobre Efexor XR:
I>Efectos de Efexor XR sobre Otros Medicamentos:
Cambios en los resultados de laboratorio: El tratamiento con Efexor XR administrado a pacientes deprimidos durante períodos de hasta 12 semanas, en estudios controlados contra placebo llevados a cabo en la etapa previa al lanzamiento, se asoció con un incremento promedio en la concentración del colesterol plasmático de aproximadamente 1,5 mg/dl. El tratamiento con Efexor XR administrado a pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (GAD) por períodos de hasta ocho semanas y de hasta seis meses, 8 en estudios controlados contra placebo llevados a cabo en la etapa prelanzamiento, se asoció con un incremento promedio en la concentración del colesterol plasmático de aproximadamente 1,0 mg/dl y 2,3 mg/dl, respectivamente. Se desconoce la importancia clínica de estos cambios. Interacciones con Pruebas de Laboratorio: Han sido informados falsos positivos en pruebas de detección de inmunoensayo para la fenciclidina (PCP) y anfetaminas, en orina, en pacientes tratados con venlafaxina. Esto se debe a la falta de especificidad de las pruebas de detección. Los resultados falsos positivos pueden aparecer durante varios días posteriores a la interrupción del tratamiento con venlafaxina. Los ensayos de confirmación, tales como la cromatografía de gases / espectrometría de masas, pueden distinguir venlafaxina del PCP y anfetaminas.
Conservación.
Conservar a temperatura ambiente.
Sobredosificación.
Durante las evaluaciones previas a la comercialización de Efexor XR (para TDM, TAG, TAS y TP), hubo 6 informes de sobredosis aguda con Efexor XR, ya fuere como medicamento único o en combinación con otros medicamentos y/o alcohol. La somnolencia fue el síntoma más comúnmente informado. Entre los otros síntomas informados estuvieron parestesia en los cuatro miembros, mareos moderados, náuseas, adormecimiento de manos y pies y olas de frío y calor 5 días después de la sobredosis. En la mayoría de los casos, ningún signo o síntoma se asoció con la sobredosis. La mayoría de los informes incluyeron la ingesta y se estimó que la dosis total de venlafaxina consumida no fue varias veces superior a la dosis terapéutica usual. Se observó que un paciente que consumió 2,75 g de venlafaxina tuvo dos convulsiones generalizadas y una prolongación del QTc a 500 mseg, en comparación con 405 mseg en el periodo inicial. Se informó una taquicardia sinusal leve en dos de los otros pacientes. Las acciones realizadas para tratar la sobredosis incluyeron ningún tratamiento, hospitalización y tratamiento sintomático, y la hospitalización más tratamiento con carbón activado. Todos los pacientes se recuperaron. Durante los estudios post-comercialización, se informaron casos de sobredosis con venlafaxina, principalmente en combinación con alcohol y/u otras drogas. Los eventos más comúnmente informados relacionados con sobredosis fueron taquicardia, cambios en el nivel de consciencia (que osciló desde somnolencia hasta coma), midriasis, convulsiones y vómitos. Otros eventos registrados incluyeron variaciones electrocardiográficas (por ejemplo, prolongación del intervalo QT, bloqueo de rama, prolongación de QRS), taquicardia ventricular, bradicardia, hipotensión, vértigo y muerte. Los estudios retrospectivos publicados informan que la sobredosis de venlafaxina puede estar asociada con un mayor riesgo de consecuencias fatales en comparación con el observado con los antidepresivos ISRS, pero inferior al registrado con los antidepresivos tricíclicos. Los estudios epidemiológicos han demostrado que los pacientes tratados con venlafaxina presentan mayor cantidad de factores de riesgo de suicidio que los pacientes tratados con ISRS. No se ha dilucidado hasta qué punto el hallazgo de un mayor riesgo de consecuencias fatales puede ser atribuido a la toxicidad de la venlafaxina en la sobredosis en comparación con algunas características de los pacientes tratados con venlafaxina. La venlafaxina debe recetarse en la dosis más baja posible de acuerdo con el buen manejo del paciente, a los efectos de reducir el riesgo de sobredosis. Tratamiento recomendado: Se recomienda tratamiento sintomático, medidas generales de apoyo, supervisión médica y monitoreo del ritmo cardíaco y signos vitales. Considere la posibilidad de una sobredosis con varios medicamentos. Asegure una vía aérea, oxigenación y ventilación adecuadas. Si existe riesgo de aspiración, no se recomienda la inducción de emesis. Podrá indicarse lavado gástrico si se realiza inmediatamente después de la ingestión o en pacientes sintomáticos. La administración de carbón activado también puede reducir la absorción de la droga. No es probable que la diuresis forzada, la diálisis, la hemoperfusión y la exsanguinotransfusión resulten de utilidad. No se conocen antídotos específicos para la sobredosis por venlafaxina. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital más cercano o comunicarse con alguno de los Centros de Toxicología del país. Entre otros: Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez: (011) 4962-6666/2247. Hospital A. Posadas: (011) 4654-6648/4658-7777. Hospital de Pediatría "Dr. Garrahan": (011) 4943-1455.
Información al paciente.
El médico que receta el medicamento u otros profesionales de la salud deben informar a los pacientes, sus familiares y las personas a cargo del cuidado del paciente sobre los riesgos y beneficios asociados con el tratamiento con Efexor XR y asesorarlos sobre el empleo correcto del medicamento. Se deberá advertir a los pacientes de los siguientes problemas informándoles que notifiquen a su médico en caso de producirse durante el tratamiento con Efexor XR. Pensamientos y Comportamientos Suicidas: Se recomienda a los pacientes, sus familiares y prestadores de cuidados que estén atentos ante la presencia de ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia (intranquilidad psicomotora), hipomanía, manía, otros cambios inusuales de comportamiento, agravación de la depresión e ideación suicida, especialmente al inicio del tratamiento antidepresivo y cuando se aumenta o reduce la dosis. Dichos síntomas deberán ser notificados al médico o profesional de la salud del paciente, especialmente si son graves, de comienzo abrupto o no formaban parte de los síntomas que presentaba el paciente. Síntomas como los mencionados pueden estar asociados con un mayor riesgo de ideas y conductas suicidas e indican la necesidad de un monitoreo muy estricto (ver Advertencias y precauciones). Medicación Concomitante: Se recomienda a los pacientes que utilizan Efexor XR no usar concomitantemente otros productos que contienen venlafaxina o desvenlafaxina. Los profesionales de la salud deben instruir a los pacientes de no tomar Efexor XR con un IMAO o en los 14 días después de interrumpir un IMAO y esperar 7 días después de interrumpir Efexor XR antes de iniciar el tratamiento con un IMAO (ver Contraindicaciones). Síndrome Serotoninérgico: Se advierte a los pacientes tener precaución debido al riesgo de síndrome serotoninérgico con el uso concomitante de Efexor XR y triptanos, tramadol, anfetaminas, suplementos de triptófano, con antipsicóticos u otros antagonistas dopaminérgicos, u otros agentes serotoninérgicos (ver Advertencias y precauciones e Interaccones). Presión arterial elevada: Se recomienda a los pacientes monitorear regularmente la presión arterial mientras se encuentran tomando Efexor XR (ver Advertencias y precauciones). Sangrado anormal: Se advierte a los pacientes tener precaución sobre el uso concomitante de Efexor XR y AINEs, aspirina, warfarina u otros medicamentos que afecten la coagulación, ya que el uso combinado de medicamentos psicotrópicos que interferieren con la recaptación de serotonina y estos agentes se asocia con un aumento en el riesgo de sangrado. Glaucoma de Ángulo cerrado: Se advierte a los pacientes que tomar Efexor XR puede producir dilatación leve de pupilas que, en individuos susceptibles, puede llevar a un episodio de glaucoma por cierre angular. El glaucoma pre-existente suele ser de ángulo abierto porque el glaucoma de ángulo cerrado, cuando es diagnosticado, puede ser tratado definitivamente con iridectomía. El glaucoma de ángulo abierto no es un factor de riesgo para el glaucoma de ángulo cerrado. Los pacientes pueden querer ser examinados para determinar si son o no susceptibles al glaucoma de ángulo cerrado y, de serlo, someterse a un procedimiento profiláctico (por ejemplo, iridectomía) (ver Advertencias y precauciones). Activación de la Manía/Hipomanía: Se recomienda a los pacientes, sus familias y prestadores de cuidados estar atentos a los signos de activación de la manía/hipomanía (ver Advertencias y precauciones). Enfermedad cardiovascular/cerebrovascular: Se recomienda tener precaución al administrar Efexor XR con trastornos cardiovasculares, cerebrovasculares o del metabolismo de los lípidos. Elevación del colesterol y de los triglicéridos en sangre: Se advierte a los pacientes que pueden ocurrir elevaciones en el colesterol total, LDL y triglicéridos, y se podría considerar la medición de los lípidos en sangre. Discontinuación (Síntomas): Se recomendienda a los pacientes no dejar de tomar Efexor XR sin consultar primero con su profesional de la salud. Los pacientes deben estar conscientes que pueden ocurrir efectos de discontinuación cuando dejan de tomar Efexor XR (ver Advertencias y precauciones). Interferencia con el desempeño cognitivo y motor: Se recomienda a los pacientes tener precaución al operar maquinaria peligrosa, incluyendo automóviles, hasta que estén razonablemente seguros de que la terapia con Efexor XR no afecta de manera adversa su habilidad para realizar dichas actividades. Alcohol: Se recomienda a los pacientes evitar el alcohol mientras están en tratamiento con Efexor XR (ver Interacciones). Reacciones Alérgicas: Se recomienda a los pacientes notificar a su médico si desarrollan algún fenómeno alérgico como erupción, urticaria, hinchazón o dificultad para respirar. Embarazo: Se recomienda a las pacientes notificar a su médico si quedan embarazadas o desean quedar embarazadas durante la terapia (ver Advertencias y precauciones, Embarazo). Lactancia: Se recomienda a las pacientes notificar a su médico si se encuentran amamantando (ver Advertencias y precauciones, Lactancia). Gránulos residuales: Efexor XR contiene gránulos que liberan el medicamento lentamente en el tracto digestivo. La porción insoluble de estos gránulos es eliminada y los pacientes podrían verlos en las heces o via colostomía. Los pacientes deben tener en cuenta que el principio activo ya ha sido absorbido para el momento en que ven los gránulos.
Presentación.
Efexor XR 37,5 mg: Envase con 7 cápsulas de liberación prolongada. Efexor XR 75mg: Envase con 14, 28 cápsulas de liberación prolongada. Efexor XR 150 mg: Envase con 28 cápsulas de liberación prolongada.
Revisión.
Abril 2019. LPD: 12/Feb/2018.
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