DESFERAL^®

NOVARTIS

Agente quelante.

Composición.

Cada frasco-ampolla contiene: metasulfonato de deferoxamina 500mg.

Farmacología.

Mecanismo de acción (MOA): la desferrioxamina (DFO) forma complejos predominantemente con hierro férrico y con iones de aluminio trivalentes, las constantes de formación de complejos son de 10³¹ y 10²⁵, respectivamente. La afinidad de la DFO por iones divalente tales como Fe²+; Cu²+; Zn²+; Ca²+ es sustancialmente más baja (la constante de formación de complejos es de 10¹⁴ o menor). La quelación ocurre en una base molar de 1:1, de modo que un gramo de DFO puede teóricamente unir 85mg de hierro férrico o 41mg de Al³⁺. Debido a sus propiedades quelantes, DFO es capaz de tomar hierro libre, tanto del plasma o de las células formando un complejo ferrioxamina (FO). La excreción urinaria del hierro de FO es predominantemente un reflejo del hierro derivado del recambio plasmático, mientras que el hierro fecal refleja predominantemente la quelación del hierro intrahepático. El hierro puede quelarse desde la ferritina y hemosiderina, pero es relativamente lento a concentraciones clínicamente relevantes de DFO. Sin embargo, la DFO no remueve hierro de la transferrina, hemoglobina u otras sustancias que contienen el grupo hemo. La DFO puede también movilizar o quelar el aluminio, formando un complejo aluminoxamina (ALO). Farmacodinamia: dado que ambos complejos, la FO y ALO se excretan completamente, la DFO promueve la excreción de hierro y aluminio en orina y heces reduciendo de este modo los depósitos patológicos de hierro o aluminio de los órganos. Propiedades farmacocinéticas: absorción: la DFO se absorbe rápidamente luego de la inyección en bolo o infusión lenta subcutánea, pero se absorbe pobremente en el tracto gastrointestinal en presencia de mucosa intacta. La biodisponibilidad absoluta es menor a un 2% luego de la administración oral de 1g de DFO. Durante la diálisis peritoneal, la DFO se absorbe si se administra en el fluido de diálisis. Distribución: en pacientes voluntarios sanos, las concentraciones plasmáticas pico son de 15,5 micromol/l (8,7 microgramos/ml) medidos 30 minutos luego de una inyección intramuscular de 10mg/kg de DFO. Una hora luego de la inyección la concentración pico de la FO fue de 3,7 micromol/l (2,3 microgramos/ml). Luego de la infusión endovenosa de 2g (alrededor de 29mg/kg) de DFO en pacientes voluntarios sanos durante dos horas, se han alcanzado concentraciones de estado estacionario de DFO de 30,5 micromol/l, la distribución de DFO es muy rápida con un promedio de vida media de distribución de 0,4 horas. Menos del 10% del DFO se une a proteínas séricas in vitro. Biotransformación: se han aislado e identificado cuatro metabolitos de la DFO en la orina de pacientes con sobrecarga de hierro. Las siguientes reacciones de biotransformación ocurren con la DFO: transaminación y oxidación que producen un metabolito ácido, beta oxidación que también produce un metabolito ácido y decarboxilación y N-hidroxilación que produce metabolitos neutros. Eliminación: la DFO y las FO tienen una eliminación bifásica, luego de una inyección intramuscular en pacientes voluntarios sanos, para la DFO, la vida media de distribución aparente es una hora, y para FO 2,4 horas. La vida media terminal aparente es de 6 horas para ambos. Dentro de las 6 horas de inyección, el 22% de las dosis aparecen en la orina como DFO y 1% como FO. Características en pacientes: en pacientes con hemocromatosis se midieron los niveles pico plasmáticos de 7,0 micromol/l (3,9 microgramos/ml) para DFO, y 15,7 micromol/l (9,6 microgramos/ml) para FO, una hora luego de la inyección intramuscular de 10mg/kg de DFO. Estos pacientes eliminaron DFO y FO con vidas medias de 5,6 y 4,6 horas, respectivamente. Seis horas luego de la inyección, el 17% de la dosis se excretó en la orina como DFO y 12% como FO. En pacientes con talasemia una infusión intravenosa continua de 50mg/kg/24 horas de DFO resultó en niveles plasmáticos de estado estacionario de DFO de 7,4 micromol/l (4,1mg/ml). La eliminación de la DFO del plasma fue bifásica con una vida media de distribución promedio de 0,28 horas y una vida media terminal aparente de 3,0 horas. El clearance plasmático total fue de 0,5 l/h/kg y el volumen de distribución en el período de estado estacionario se estimó en 1,35 l/kg. La exposición al principal metabolito que liga hierro fue de alrededor del 54% del de la DFO en términos de AUC. La vida media de eliminación monoexponencial aparente del metabolito fue de 1,3 horas. En pacientes que se dializan por fallo renal que recibieron 40mg/kg de DFO en infusión endovenosa en 1 hora, la concentración plasmática al final de la infusión fue de 152 micromol/l (85,2 microgramos/ml) cuando la infusión se administró entre sesiones de diálisis. Las concentraciones plasmáticas de DFO fueron de 13 a 27% más bajas cuando la infusión fue administrada durante la diálisis. Las concentraciones de FO fueron en todos los casos de aproximadamente 7,0 micromol/l (4,3 microgramos/ml) y para ALO 2-3micromol/l: (1,2-1,8 microgramos/ml). Luego de que la infusión se discontinuó, la concentración plasmática de DFO disminuyó rapidamente con una vida media de 20 minutos. Una fracción menor de la dosis fue eliminada con una vida media más larga de 14 horas. La concentración plasmática de ALO continuó creciendo hasta 48 horas luego de la infusión y alcanzaron valores de aproximadamente 7 micromol/l (4 microgramos/ml) luego de la diálisis las concentraciones plasmáticas de ALO cayeron a 2,2 micromol/l (1,3 microgramos/ml). Estudios clínicos: la desferrioxamina fue utilizada como un comparador en un ensayo clínico randomizado de un año para investigar el uso de otro quelante de hierro (deferasirox) en pacientes con betatalasemia y hemosiderosis transfusional. Un total de 209 pacientes fueron tratados con desferrioxamina subcutánea con dosis iniciales de 20 a 60mg/kg por 5 días a la semana. El estudio demostró un efecto dosis-dependiente de desferrioxamina sobre los niveles de ferritina sérica, concentración de hierro en hígado y tasa de excreción de hierro. Desferrioxamina fue también utilizado como comparador en un segundo estudio abierto, randomizado de un año de duración que investigó el uso de deferasirox en pacientes con drepanocitosis (sicklemia) y hemosiderosis transfusional. Un total de 63 pacientes fueron tratados con desferrioxamina subcutánea con dosis iniciales de 20 a 60mg/kg por lo menos por 5 días a la semana. Al final del estudio, el cambio medio en la concentración de hierro en el hígado (LIC) fue -0,7mg Fe/g de peso seco. Datos preclínicos: la administración subcutánea de dosis elevadas de DFO en ratas, perros y gatos por varias semanas causo opacidad de ojos con formación de cataratas. DFO no mostró evidencia de efectos genotóxicos/mutagénicos en ensayos in vitro (test Ames) y en ensayos in vivo (test de micronúcleos en ratas). No se realizaron estudios de carcinogenicidad a largo plazo. DFO no fue teratogénico en ratas y ratones. En fetos de conejos, los cuales fueron expuestos en el útero a sólo dosis maternalmente tóxicas, se encontraron algunas malformaciones del esqueleto axial. Aunque los resultados de este estudio son considerados de un carácter preliminar, no puede excluirse que DFO indujo teratogenicidad en conejos bajo las condiciones experimentales utilizadas.

Indicaciones.

Terapéuticas: tratamiento de la sobrecarga crónica de hierro, con monoterapia quelante de hierro, por ej.: hemosiderosis por transfusión, como en las observadas en la talasemia mayor, anemia sideroblástica, anemia hemolítica autoinmune y otras anemias crónicas. Hemocromatosis idiopática (primaria) en pacientes que no toleran la flebotomía a causa de patologías concomitantes (por ej. anemia grave, cardiopatía, hipoproteinemia). Sobrecarga de hierro asociada con porfiria cutánea tardía en pacientes que no toleran flebotomía. Tratamiento de la intoxicación aguda por hierro: tratamiento de la sobrecarga crónica por aluminio en enfermos con insuficiencia renal de carácter terminal (sometidos a diálisis de mantenimiento) con: osteopatía alumínica, encefalopatía dialítica o anemia relacionada con el aluminio. Diagnósticas: para detectar la sobrecarga por hierro o aluminio.

Dosificación.

Tratamiento de la sobrecarga crónica de hierro: la finalidad principal de la terapéutica quelante en la sobrecarga por hierro de los pacientes bien controlados estriba en conseguir un balance adecuado del hierro y prevenir la hemosiderosis, mientras que en los pacientes con sobrecarga es deseable un balance negativo del hierro a fin de reducir los depósitos excesivos de hierro y prevenir los efectos tóxicos del mismo. Niños y adultos: la terapéutica con DESFERAL^® debe iniciarse después de las primeras 10 a 20 transfusiones de sangre o cuando el monitoreo clínico evidencia sobrecarga crónica de hierro (por ejemplo, nivel de ferritina sérica 1.000ng/ml). Podrían observarse retrasos de crecimiento con la sobrecarga de hierro o con las dosis excesivas de DESFERAL^®. Si la quelación se comienza en pacientes menores de 3 años de edad, deberá monitorearse cuidadosamente el crecimiento y la dosis promedio no debería exceder los 40mg/kg diarios. La dosificación y el modo de administración pueden determinarse y adaptarse individualmente durante el tratamiento basándose en la severidad de la sobrecarga de hierro del paciente. Se empleará la dosis efectiva más baja. Para evaluar la respuesta a la terapéutica quelante, se puede controlar la excreción de hierro urinaria de 24 horas inicialmente en forma diaria y se establece la respuesta a dosis crecientes de DESFERAL^®. Una vez establecida la dosificación adecuada, se podrán evaluar las tasas de excreción urinaria de hierro a intervalos de pocas semanas. Como alternativa, la dosis promedio diaria puede ajustarse basándose en los niveles de ferritina para mantener el índice terapéutico debe ser menor a 0,025 (el promedio de las dosis diarias (mg/kg) de DESFERAL^® dividida por los niveles de ferritina sérica microgramos/l menor de 0,025). La dosis media diaria usualmente oscila entre 20 y 60mg/kg. El índice terapéutico es una herramienta valorable para proteger al paciente del exceso de quelación, pero no es un sustituto del monitoreo clínico cuidadoso. En general, los pacientes con un nivel de ferritina sérica inferior a 2.000ng/ml necesitan unos 25mg/kg al día. Los enfermos con niveles de ferritina sérica entre 2.000 y 3.000ng/ml necesitan unos 35mg/kg al día. Los pacientes con niveles mayores de ferritina sérica podrían requerir hasta 55mg/kg/día. No es recomendable exceder regularmente la dosis promedio diaria de 50mg/kg/día excepto, cuando es necesaria la quelación intensiva en pacientes que han finalizado su crecimiento. Si los niveles de ferritina caen por debajo de 1.000ng/ml aumenta el riesgo de toxicidad del DESFERAL^®. Es importante monitorear estos pacientes cuidadosamente y quizás considerar la reducción de la dosis total semanal. Las dosis especificadas son las dosis diarias promedio. Dado que la mayoría de los pacientes usan DESFERAL^® menos de 7 días por semana, la dosis real por infusión difiere usualmente de la dosis diaria promedio. Ej.: si se requiere una dosis promedio diaria de 40mg/kg/ día y el paciente usa la bomba 5 noches a la semana, cada infusión debería contener 56mg/kg. La quelación regular con DESFERAL^® ha demostrado mejorar la expectativa de vida en pacientes con talasemia. Infusión subcutánea lenta: la infusión subcutánea lenta por medio de una bomba de infusión liviana y portátil durante un período de 8 a 12 horas está considerada como eficaz y particularmente conveniente para pacientes ambulatorios, pero también se puede administrar a lo largo de un período de 24 horas. DESFERAL^® deberá normalmente emplearse con la bomba de 5 a 7 veces por semana. La fórmula de DESFERAL^® no es adecuada para la inyección subcutánea en bolo. Pacientes geriátricos: los estudios clínicos de DESFERAL^® no incluyeron suficiente número de pacientes de 65 años de edad y mayores para determinar si éstos responden diferente comparado con pacientes jóvenes. En general, la selección de la dosis para un paciente de edad avanzada debe realizarse con precaución, usualmente comenzado con el extremo menor del rango de dosificación, reflejando la mayor frecuencia de disminución de la función hepática, renal o cardíaca, y de enfermedades concomitantes o tratamientos con otros medicamentos. (Ver Precauciones, Advertencias y Reacciones adversas). Falla hepática: no se realizaron estudios en pacientes con falla hepática. Infusión intravenosa durante la transfusión de sangre: la disponibilidad de una vía intravenosa durante las transfusiones de sangre hace posible administrar una infusión intravenosa, por ejemplo los enfermos que cooperan mal en el caso de las infusiones subcutáneas. La solución de DESFERAL^® no debe colocarse directamente en la bolsa de sangre, pero puede agregarse a la guía de infusión a través de un adaptador en Y ("en paralelo") localizado cerca de la vena. La bomba del paciente debe usarse para administrar DESFERAL^® como habitualmente. Debido a la cantidad limitada de medicamento que puede ser administrado por infusión i.v., durante la transfusión sanguínea, el beneficio clínico de este modo de administración es limitado. El paciente y los enfermeros deberían estar prevenidos para no aumentar la velocidad de infusión, dado que un bolo intravenoso de DESFERAL^® podría conducir al shock. Infusión intravenosa continua: los sistemas intravenosos implantados pueden utilizarse cuando se realiza una quelación intensiva. La infusión intravenosa continua está indicada en pacientes en los que no es factible una infusión subcutánea continua y en los que sufren problemas cardíacos derivados de la sobrecarga de hierro. La dosis de DESFERAL^® depende de la sobrecarga de hierro del enfermo. Debe medirse regularmente la excreción urinaria de 24 horas cuando se requiere una quelación intensiva intravenosa, y se ajustará la dosis en consecuencia. Debería tenerse cuidado cuando se purga la línea para evitar la infusión rápida del DESFERAL^® residual que podría presentarse en el espacio muerto de la línea, dado el riesgo de shock que provoca la infusión rápida de DESFERAL^®. Administración intramuscular: dado que las infusiones subcutáneas son más efectivas, las inyecciones intramusculares sólo se administrarán cuando la infusión subcutánea no fuera factible. Sea cual fuere la vía de administración elegida, la dosis individual de mantenimiento seleccionada dependerá de la tasa de excreción de hierro que presente el paciente. Empleo concomitante de vitamina C: los enfermos con sobrecarga de hierro desarrollan déficit de vitamina C debido probablemente a la oxidación que provoca el hierro. Como coadyuvante del tratamiento quelante pueden darse hasta 200mg diarios de vitamina C en varias tomas, comenzando después del mes inicial de tratamiento regular con DESFERAL^® (ver Precauciones). La vitamina C incrementa la disponibilidad de hierro para quelación. En general, bastan 50mg para los niños menores de 10 años y 100mg para los niños mayores. Las dosis más elevadas de vitamina C no aportan ningún aumento adicional en la excreción de complejo de hierro. Tratamiento de la intoxicación aguda con hierro: DESFERAL^® sirve como complemento de las medidas clásicas empleadas habitualmente para el tratamiento de la intoxicación aguda por hierro. El tratamiento con DESFERAL^® está indicado en cualquiera de las siguientes condiciones: todos los pacientes sintomáticos con más que síntomas menores y transitorios (más de un episodio de emesis o de materia fecal blanda). Pacientes con evidencia de letargia, dolor abdominal significativo, hipovolemia o acidosis. Pacientes con Rx abdominales que muestren múltiples radiopacidades (la gran mayoría de estos pacientes desarrollarán síntomas de intoxicación por hierro). Cualquier paciente sintomático con una ferremia mayor a 300/350g/dl sin importar la capacidad de unión total del hierro (TIBC). También se ha sugerido que un tratamiento conservador sin terapéutica con DESFERAL^® debería considerarse cuando los niveles séricos están entre los 300/500mg/dl en pacientes asintomáticos, así como en aquellos con diarrea, o vómitos no sanguinolentos autolimitados sin otros síntomas. La administración intravenosa continua de DESFERAL^® es la vía de administración preferida. La tasa de infusión recomendada es de 15mg/kg/hora y debería reducirse tan pronto como las circunstancias lo permitan, usualmente luego de 4 a 6 horas para que la dosis intravenosa total no exceda un recomendado de 80mg/kg por período de 24 horas. Criterios sugeridos para cesar el tratamiento de DESFERAL^®: la terapia de quelación debería continuarse hasta que todos los siguientes criterios se cumplan: el paciente debería estar libre de signos o síntomas de intoxicación sistémica de hierro (ej. sin acidosis o empeoramiento de la hepatotoxicidad). Idealmente, la ferremia corregida debería ser normal o baja (por debajo de 100mg/dl). Dado que los laboratorios no pueden medir la ferremia en forma precisa en presencia de DESFERAL^®, es aceptable discontinuar DESFERAL^® cuando todos los otros criterios se cumplen y, si el nivel de ferremia medida no está elevado. Deberían hacerse estudios radiográficos abdominales seriados en pacientes que inicialmente tenían radiopacidades múltiples para asegurarse que han desaparecido antes que se discontinúe el DESFERAL^® ya que sirven como marcador de la absorción continua de hierro. Si el paciente inicialmente desarrolla una orina coloreada como vino rosado, con la terapéutica con DESFERAL^®, parece razonable que el color de la orina debería volver al normal antes de interrumpir DESFERAL^® (la ausencia de la orina color vino rosado no es suficiente para sugerir la discontinuación del DESFERAL^®). La efectividad del tratamiento depende de una adecuada diuresis que asegure que el complejo de hierro ferrioxamina se excrete del cuerpo. Si aparece oliguria o anuria, puede ser necesaria la diálisis peritoneal, la hemodiálisis o la hemofiltración. Tratamiento de la sobrecarga crónica de aluminio en enfermos con insuficiencia renal terminal: los complejos de hierro y de aluminio de DESFERAL^® son dializables. La eliminación aumentará con la diálisis en los pacientes con insuficiencia renal. Los pacientes con evidencia de síntomas o de disfunción orgánica debidas a sobrecarga de aluminio deberían recibir tratamiento con DESFERAL^®. Incluso en los pacientes asintomáticos debería considerarse el tratamiento con DESFERAL^® si los niveles de aluminio sérico se mantienen por encima de 60ng/ml y se asocian con un test positivo de infusión de DESFERAL^® (ver más abajo). Esto es particularmente el caso si los hallazgos en biopsias óseas presentan evidencias de enfermedad ósea relacionada con el aluminio. DESFERAL^® deberá administrarse en dosis únicas semanales de 5mg/kg (ver Instrucciones de uso). Para los pacientes con aluminio sérico de hasta 300ng/ml post test de DESFERAL^® debería administrarse DESFERAL^® como infusión i.v. lenta durante los últimos 60 minutos de la sesión de diálisis. DESFERAL^® debería administrarse por infusión endovenosa lenta 5 horas previas a la sesión de diálisis en pacientes con un nivel de aluminio sérico mayor de 300ng/ml post test de DESFERAL^®. Tras completar los tres primeros meses de tratamiento con DESFERAL^®, seguidos de un período de 4 semanas sin terapéutica debería realizarse un test de infusión de DESFERAL^®. Si dos tests sucesivos de infusión de DESFERAL^® realizados con un mes de intervalo revelan niveles séricos de aluminio inferiores a 50ng/ml por encima de la línea basal, no se recomienda seguir el tratamiento con DESFERAL^®. En los sujetos sometidos a diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) o a diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC) DESFERAL^® debería administrarse una vez por semana a la dosis de 5mg/kg antes del último intercambio del día. En estos pacientes se recomienda la vía intraperitoneal, pero también puede usarse la vía intramuscular o infusión lenta endovenosa o subcutánea. Prueba del DESFERAL^®: este test se basa en el principio de que en los sujetos normales DESFERAL^® no incrementa la excreción de hierro y aluminio por encima de un cierto límite. 1. Prueba del DESFERAL^® para determinar la sobrecarga de hierro en pacientes con la función renal normal: se inyectan 500mg de DESFERAL^® por vía intramuscular. Se recolecta luego la orina durante seis horas y se determina su contenido en hierro. Si se elimina 1-1,5mg de hierro (18-27mmol) en este plazo de seis horas, existe la sospecha de sobrecarga de hierro; los valores superiores a 1,5mg (27mmol) pueden considerarse patológicos. Este test sólo dará resultados fiables cuando la función renal sea normal. 2. Prueba del DESFERAL^® mediante infusión para determinar la sobrecarga de aluminio en pacientes con insuficiencia renal terminal: se recomienda un test de infusión de DESFERAL^® para pacientes con un nivel de aluminio sérico que supere 60ng/ml, asociado con niveles de ferritina sérica superiores a 100ng/ml. Justo antes de iniciar una sesión de hemodiálisis, se extrae una muestra de sangre para determinar la línea basal del aluminio sérico. Durante los 60 últimos minutos de la sesión de hemodiálisis se administra una dosis de 5mg/kg (ver Instrucciones de uso) como infusión intravenosa lenta. Al comienzo de la siguiente sesión de hemodiálisis (es decir, 44 horas después de la infusión de DESFERAL^® arriba mencionada) se toma una segunda muestra de sangre para determinar nuevamente el nivel sérico de aluminio. La prueba del DESFERAL^® se considera positiva si el incremento del aluminio sérico excede los 150ng/ml por encima de la línea basal. Sin embargo, un test negativo no excluye absolutamente el diagnóstico de sobrecarga de aluminio. Instrucciones de uso y manejo: DESFERAL^® no debería utilizarse a dosis mayores que las recomendadas. La droga no debería darse a concentraciones mayores que 95mg/ml cuando se administra por vía subcutánea, ya que esto incrementa el riesgo de reacciones locales por la vía subcutánea. Cuando la vía intramuscular es la única opción podría ser necesario usar mayores concentraciones para facilitar la inyección (ver Incompatibilidades). A la concentración recomendada de 95mg/ml la solución reconstituida es límpida e incolora a levemente amarillenta. Sólo se deberán utilizar las soluciones límpidas. Se desecharán las soluciones opacas o turbias. Se recomienda especial cuidado con la técnica de inyección. Para la infusión subcutánea, la aguja no se insertará demasiado cerca de la dermis. Cuando se administra en forma parenteral, la droga debería usarse 95mg/ml de solución en agua para inyección, excepto en inyecciones intramusculares, donde podría ser necesaria una concentración más alta. La preparación del polvo para solución para inyección es dada en las Tablas 1 y 2 para administraciones subcutáneas, intravenosas e intramusculares, respectivamente. Luego la cantidad apropiada de agua para inyecciones es inyectada dentro de un vial conteniendo DESFERAL^® en polvo y luego se agita bien. Sólo debe usarse la solución cuando es límpida o ligeramente amarillenta.



95ml de solución de DESFERAL^® puede diluirse más aun después de la reconstitución con soluciones utilizadas normalmente para infusiones (NaCl 0,9%- glucosa 5%- solución de Ringer- solución del Ringer Lactato, soluciones para diálisis peritoneal). Para el test de infusión de DESFERAL^® y el tratamiento de la sobrecarga crónica de aluminio, la solución de DESFERAL^® de 5ml es una dosis adecuada (5mg/kg) para un paciente con 100kg de peso corporal. Acorde con el peso actual del paciente, se retira del frasco la cantidad adecuada de solución de DESFERAL^® y se agrega a 150ml de solución salina al 0,9%. También puede agregarse DESFERAL^® disuelto al fluido de diálisis y darlo en forma intraperitoneal en pacientes con CAPD o CCPD. El uso de DESFERAL^® en pacientes con sobrecarga crónica de hierro por medio de una bomba de infusión portátil se describe en la información al paciente como sigue: 1- Retire agua para inyección en una jeringa. 2- Luego de limpiar el tapón de goma del frasco de DESFERAL^® con alcohol, inyecte el contenido de la jeringa dentro del frasco. 3- Agite bien el frasco para disolver el polvo. 4- Retire la solución obtenida en la jeringa. 5- Una la guía a la jeringa, conecte la guía a una aguja tipo butterfly, y luego llene el espacio vacío con la solución de la jeringa. 6- Coloque la jeringa en la bomba de infusión. 7- Para la infusión usted puede insertar la aguja tipo butterfly bajo la piel del abdomen, el brazo, la parte superior de la pierna o el muslo. Es importante limpiar la piel muy minuciosamente con alcohol. Luego coloque la aguja, plegando las alas de la aguja butterfly e insertándola firmemente en un pliegue en la piel, formado por su mano libre. La punta de la aguja debería moverse libremente cuando la aguja está floja. Si no se mueve libremente, la punta de la aguja está muy próxima a la piel. Pruebe nuevamente en otro sitio limpiando previamente con alcohol. 8- Luego fije la aguja y adhiérala con cinta. 9- Los pacientes usualmente usan la bomba con un cinturón o una pistolera de hombro. Muchos pacientes estiman que el uso nocturno es el más conveniente.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad conocida a la sustancia activa, excepto cuando sea posible una desensibilización.

Reacciones adversas.

Las reacciones adversas (Tabla 1) se han clasificado de acuerdo con el sistema de clasificación de órganos de MedDRA. Con cada clasificación de sistema de órgano, las reacciones adversas se han categorizado según su frecuencia, con las reacciones adversas más frecuentes primero. En cada grupo de frecuencias, las reacciones adversas se clasifican en orden de severidad decreciente. Además de la categoría de frecuencia se utiliza la convención CIOMS III para cada reacción adversa: muy frecuente (≥1/10); frecuente (≥1/100 y < 1/10); infrecuente (≥1/1.000 y < 1/100); rara (≥1/10.000 y < 1/1.000) muy rara ( < 1/10.000); desconocidas, cuando no es posible estimar con certeza la frecuencia de las reacciones adversas reportadas en post marketing debido a que los reportes provienen de una población de tamaño incierto. Alguno de los signos y síntomas informados como efectos adversos podrían ser manifestación de enfermedad subyacente (sobrecarga de hierro y/o aluminio).

Observaciones especiales: a las dosis recomendadas, y si se reduce la dosis cuando los niveles de ferritina disminuyen, la sordera neurosensorial y el tinnitus son poco comunes (la razón de la dosis diaria promedio de DESFERAL^®, dividida por la ferritina sérica, debe ser inferior a 0,025). Los trastornos oculares son raros, excepto cuando se administran dosis altas (ver Advertencias y Precauciones). El retraso del crecimiento y los trastornos óseos (por ej., displasia metafisial) son comunes con dosis superiores a 60mg/kg, especialmente en pacientes que comienzan con terapia de quelación del hierro durante los tres primeros años de vida. El riesgo se reduce considerablemente con dosis de 40mg/kg o menos. En el sitio de inyección, son muy comunes el dolor, la inflamación, la infiltración, el eritema, el prurito y las escaras/costras. Las vesículas, el edema localizado y el ardor son reacciones infrecuentes. Las manifestaciones locales pueden acompañarse de reacciones sistémicas, como artralgia/mialgia (muy común), dolor de cabeza (común), urticaria (común), náuseas (común), pirexia (común), vómitos (infrecuente), dolor abdominal (infrecuente) o asma (infrecuente). La excreción de complejo con hierro puede causar la decoloración de la orina a rojizo-marrón. Se han reportado convulsiones, especialmente en pacientes dializados con sobrecarga de aluminio (ver Precauciones). Se han reportado casos raros de aumento de transaminasas en pacientes tratados con DESFERAL^®; sin embargo, no se ha establecido una relación causal con la droga. Pacientes en tratamiento por sobrecarga de aluminio crónica: la terapia de quelación con DESFERAL^® para la sobrecarga de aluminio puede provocar hipocalcemia y agravación del hiperparatiroidismo (ver Precauciones y Advertencias). Incompatibilidades: solución inyectable de heparina. La solución salina fisiológica (0,9%) no debe usarse como disolvente de la sustancia activa seca, pero puede emplearse tras la reconstitución con agua para inyección para obtener una dilución mayor.

Precauciones.

A los pacientes pediátricos sometidos a DESFERAL^® se les controlará el peso y crecimiento cada tres meses (ver Advertencias). Interacciones: el tratamiento concomitante con DESFERAL^® y proclorperazina, un derivado de la fenotiazina, puede producir trastornos de la conciencia temporarios. En pacientes con acumulación de hierro crónica grave sometidos a tratamiento combinado a base de DESFERAL^® y dosis altas de vitamina C (más de 500mg diarios), se ha reportado una alteración de la función cardíaca (ver Precauciones); ésta fue reversible cuando se retiró la vitamina C. Las imágenes obtenidas mediante Galio 67 pueden resultar distorsionadas a causa de la rápida excreción urinaria de galio 67 unido a DESFERAL^®. Es recomendable dejar de administrar DESFERAL^® 48 horas antes de realizar un centellograma. Embarazo y lactancia: mujeres con potencial de procreación: en cada caso los beneficios de la madre deberán sopesarse con los riesgos del niño. Embarazo: hay cantidad limitada de datos sobre el uso de desferrioxamina en pacientes embarazadas. Estudios en animales (conejos) han demostrado toxicidad/teratogenicidad reproductiva (ver Datos preclínicos). El riesgo para el feto/madre es desconocido. Lactancia: se desconoce si la desferrioxamina pasa a la leche materna. Debido a que muchos medicamentos se excretan en la leche materna, y a las potenciales de reacciones adversas severas en lactantes, debe tomarse una decisión acerca de abstenerse a amamantar o no utilizar el medicamento, tomando en consideración la importancia del medicamento para la madre.

Advertencias.

Infusión intravenosa rápida: la infusión endovenosa rápida, puede conducir a hipotensión arterial y shock (ej.: enrojecimiento, taquicardia, colapso circulatorio y urticaria). Falla visual y auditiva: dosis altas de DESFERAL^®, especialmente en pacientes con bajos niveles de ferritina plasmática, pueden provocar trastornos visuales y auditivos. Los pacientes con falla renal que se encuentran bajo diálisis de mantenimiento y tienen niveles de ferritina baja podrían ser especialmente propensos a tener reacciones adversas, se han observado síntomas visuales luego de dosis únicas de DESFERAL^®. El riesgo de efectos colaterales se reduce cuando se emplea terapéutica a bajas dosis. Si ocurren alteraciones visuales o auditivas, DESFERAL^® debe discontinuarse inmediatamente. Los cambios inducidos por el DESFERAL^® son usualmente reversibles si se identifican temprano, y el tratamiento puede reiniciarse luego a dosis reducida, con un monitoreo cercano de las funciones audiovisuales. Exámenes oftalmológicos y audiológicos especializados son recomendados antes de comenzar el tratamiento con DESFERAL^®, y luego en intervalos regulares (3 meses), particularmente si los niveles de ferritina son bajos. El riesgo de anormalidades audiométricas puede reducirse en pacientes con talasemia si el promedio de la dosis media diaria (mg/kg) de DESFERAL^® dividido por la ferritina sérica (mg/l) se mantiene por debajo de 0.025. Falla renal: aproximadamente la mitad de los complejos metálicos se excretan por vía renal en los pacientes con sobrecarga de hierro, con función renal normal. De acuerdo a esto, se debe tener cuidado en pacientes con insuficiencia renal severa. Los complejos de hierro y aluminio de desferrioxamina son dializables, su eliminación se incrementará por diálisis en pacientes con insuficiencia renal. Han sido reportados casos aislados de insuficiencia renal aguda (ver Reacciones adversas). Se debe considerar monitorear a los pacientes debido a cambios en la función renal (por ejemplo, incremento de la creatinina sérica). Se han asociado retrasos del crecimiento (ver Dosificación - Tratamiento para la sobrecarga crónica de hierro) en pacientes con niveles bajos de ferritina circulante con dosis altas de DESFERAL^®, o pacientes de edad temprana (menor de 3 años al comienzo del tratamiento). El retraso del crecimiento asociado a las dosis excesivas de DESFERAL^® debe distinguirse del retraso de crecimiento provocado por la sobrecarga de hierro. El retraso de crecimiento debido al uso de DESFERAL^® es raro si la dosis se mantiene por debajo de los 40mg/kg. Si el retraso del crecimiento ha sido asociado con dosis por encima de este valor, la reducción de la dosis podría resultar en un retorno a la velocidad de crecimiento, sin embargo, no se alcanza la altura prevista en la adultez. Los pacientes pediátricos que están recibiendo DESFERAL^® deben ser monitoreados para controlar su peso corporal y crecimiento longitudinal cada tres meses. Síndrome de distress respiratorio agudo: el síndrome de distress respiratorio agudo ha sido descrito después de un tratamiento con dosis excesivamente altas de DESFERAL^® por vía i.v. en pacientes con intoxicación aguda por hierro, así como en pacientes con talasemia. Por tanto, no deberían superarse las dosis diarias recomendadas. Infecciones: en pacientes con sobrecarga por hierro se ha descrito que DESFERAL^® aumenta la susceptibilidad a las infecciones, por ej. con Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis. Si un enfermo tratado con DESFERAL^® presenta fiebre acompañada de enteritis aguda o enterocolitis, dolor abdominal difuso o faringitis, deberá interrumpirse temporalmente la medicación, efectuarse las pruebas bacteriológicas apropiadas e instituirse inmediatamente la antibioterapia conveniente. El tratamiento con DESFERAL^® podrá reanudarse una vez curada la infección. Se han informado casos raros de mucormicosis, con resultados fatales, en pacientes que recibían DESFERAL^® por sobrecarga de aluminio y/o hierro. Si se manifiesta alguno de los signos o síntomas sospechosos, se interrumpirá la administración de DESFERAL^®, se realizarán tests micológicos y se instituirá enseguida el tratamiento apropiado. La mucormicosis puede presentarse también en pacientes que no estén recibiendo DESFERAL^®. Esto indica que otros factores como diálisis, diabetes mellitus, trastornos del equilibrio ácido-base, neoplasias hematológicas, drogas inmunosupresoras o inmunocompromiso pueden desempeñar un cierto papel en el desarrollo de esta infección. Decoloración de la orina: la excreción del complejo con hierro puede causar una coloración pardo-rojiza de la orina. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria: los pacientes que sufran vértigo u otros trastornos del sistema nervioso central o trastornos de la visión o la audición deberán abstenerse de conducir vehículos o utilizar maquinaria (ver Reacciones adversas). Falla cardíaca con altas dosis de vitamina C: en pacientes con sobrecarga de hierro grave y crónica se ha comunicado deterioro de la función cardíaca tras un tratamiento concomitante con DESFERAL^® y dosis altas de vitamina C (más de 500mg diarios). La disfunción cardíaca fue reversible cuando se interrumpió la administración de vitamina C. Cuando se empleen conjuntamente DESFERAL^® y vitamina C deberán tomarse las siguientes precauciones: los suplementos de vitamina C no se darán a pacientes con insuficiencia cardíaca. El tratamiento con vitamina C no se iniciará hasta transcurrido un mes inicial de tratamiento regular con DESFERAL^®. Sólo se dará vitamina C si el paciente está recibiendo DESFERAL^® de manera regular. Lo ideal es empezar a darla poco después de implantar la bomba. No se superará la dosis diaria de 200mg de vitamina C administrada en tomas fraccionadas. Es recomendable controlar la función cardíaca durante dicha terapéutica combinada. Pacientes en tratamiento por sobrecarga de aluminio crónica: en los pacientes que presenten encefalopatía alumínica, las dosis altas de DESFERAL^® pueden exacerbar la disfunción neurológica (convulsiones), probablemente por un aumento brusco del aluminio circulante (ver Reacciones adversas). DESFERAL^® puede precipitar el comienzo de la demencia dialítica. Se ha comunicado que el pretratamiento con clonazepam previene este deterioro neurológico. Además, el tratamiento de la sobrecarga de aluminio puede provocar hipocalcemia y un agravamiento del hiperparatiroidismo.

Conservación.

Guarde las ampollas con la sustancia en polvo en un sitio fresco (a menos de 25°C). Una vez preparada la solución debe usarse inmediatamente (comienzo dentro de las 3 horas). Cuando la solución se ha reconstituido bajo condiciones estériles, podrían guardarse por un período máximo de 24 horas a temperatura ambiente antes del comienzo del tratamiento.

Sobredosificación.

Signos y síntomas: la administración inadvertida de una sobredosis de DESFERAL^® o la administración inadvertida endovenosa en bolo o una infusión rápida puede asociarse con hipotensión, taquicardia, trastornos gastrointestinales, una pérdida aguda de visión transitoria, afasia, agitación, cefalea, náusea y bradicardia. Se ha informado asimismo insuficiencia renal aguda (ver Reacciones adversas). Síndrome de distress respiratorio agudo ha sido descripto luego del tratamiento con dosis excesivamente elevadas de DESFERAL^® en pacientes con intoxicación con hierro aguda, y también en pacientes talasémicos. Tratamiento: no existe un antídoto específico. Se dejará de administrar DESFERAL^® y se tomarán las medidas sintomáticas apropiadas. DESFERAL^® es dializable. En caso de sobredosis comunicarse con: Centro de Intoxicación: Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, Tel.: 4962-2247/6666; Hospital A. Posadas (Haedo), Tel.: 4654-6648/4658-7777.