DAMSEL^®

GADOR

Anticonceptivo oral. Anovulatorio.

Venta bajo receta.

Composición.

Cada comprimido recubierto amarillo (activo) contiene: drospirenona 3 mg, etinilestradiol 0,030 mg, excipientes cs. Cada comprimido recubierto blanco (inerte) contiene: excipientes cs.

Indicaciones.

DAMSEL^® está indicado como anticonceptivo hormonal oral.

Dosificación.

Los comprimidos deben tomarse en el orden indicado en el envase, todos los días a la misma hora, con un poco de líquido. Los comprimidos se tomarán de forma continuada: un comprimido al día durante 28 días consecutivos. El envase posterior se empezará el día siguiente al último comprimido del último envase. La hemorragia por deprivación suele presentarse 2 - 3 días después de iniciar la toma de los comprimidos blancos (inertes) y es posible que no haya terminado cuando corresponda empezar el siguiente envase. Cómo empezar a tomar DAMSEL^®: si no se ha usado ningún anticonceptivo hormonal previamente (en el mes anterior): los comprimidos se empezarán a tomar el día 1 del ciclo natural de la mujer (es decir, el primer día de la menstruación). También se puede empezar en los días 2°- 5°, pero en ese caso se recomienda utilizar adicionalmente en el primer ciclo un método de barrera durante los 7 primeros días de toma de comprimidos. Para sustituir a otro anticonceptivo oral combinado (AOC): de 21 comprimidos: la mujer debe empezar a tomar DAMSEL^® el día siguiente al de la toma del último comprimido de su AOC anterior (día 22) o a más tardar el día siguiente al período de descanso usual de 7 días (día 29): de 28 comprimidos: la mujer debe empezar a tomar DAMSEL^® el día siguiente al período en que tomaba los comprimidos inertes (día 29) o al día siguiente de la toma del último comprimido activo de su AOC anterior (día 22). Para sustituir un método a base de progestágeno solo (minipíldora, inyección, implante) o un dispositivo intrauterino (DIU) de liberación de progestágeno: la mujer puede sustituir la minipíldora cualquier día (si se trata de un implante o de un DIU el mismo día de su retiro, si se trata de un inyectable, cuando corresponda la siguiente inyección), pero en todos los casos se le debe aconsejar que utilice un método de barrera durante los 7 primeros días de toma de comprimidos. Tras un aborto en el primer trimestre: la mujer puede empezar de inmediato. Al hacerlo, no es necesario que tome medidas anticonceptivas adicionales. Tras el parto o un aborto en el segundo trimestre: para mujeres lactantes, ver Embarazo y lactancia. Se aconsejará a la mujer que empiece a tomar la medicación el día 21° a 28° después del parto o del aborto en el segundo trimestre. Si lo hace más tarde, se le debe aconsejar que utilice adicionalmente un método de barrera durante los 7 primeros días de toma de comprimidos. No obstante, si la mujer ya ha tenido relaciones sexuales, hay que descartar que se haya producido un embarazo antes del inicio del uso del AOC, o bien la mujer debe esperar a tener su primer período menstrual. Conducta a seguir si se olvida la toma de algún comprimido: los comprimidos blancos (inertes) olvidados pueden obviarse. No obstante, deben eliminarse del envase para evitar la prolongación no intencionada de la fase de comprimidos blancos (inertes). La siguiente recomendación sólo se refiere al olvido de los comprimidos amarillos (activos): la protección anticonceptiva no disminuye si la toma de un comprimido se retrasa menos de 12 horas. En tal caso, la mujer debe tomar el comprimido en cuanto se dé cuenta del olvido y ha de seguir tomando los siguientes comprimidos a las horas habituales. Si la toma de un comprimido se retrasa más de 12 horas, la protección anticonceptiva puede verse reducida. La conducta a seguir en caso de olvido es: Semana 1: la mujer debe tomar el último comprimido olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significara tomar 2 comprimidos a la vez. A partir de ahí seguirá tomando los comprimidos a su hora habitual. Además, durante los 7 días siguientes debe utilizar un método de barrera, como un preservativo. Si ha mantenido relaciones sexuales en los 7 días previos, se debe tener en cuenta la posibilidad de un embarazo. Cuantos más comprimidos haya olvidado y cuanto más cerca esté de la fase de comprimidos blancos (inertes), mayor es el riesgo de un embarazo. Semana 2: la mujer debe tomar el último comprimido olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significara tomar 2 comprimidos a la vez. A partir de ahí seguirá tomando los comprimidos a su hora habitual. Siempre y cuando en los 7 días anteriores al primer comprimido olvidado haya tomado los comprimidos correctamente, no necesitará tomar medidas anticonceptivas adicionales. Si no es así, o si ha olvidado tomar más de 1 comprimido, se le debe aconsejar que adopte precauciones adicionales durante 7 días. Semana 3: el riesgo de una reducción de la seguridad anticonceptiva es inminente, debido a la cercanía de la siguiente fase de comprimidos blancos (inertes). No obstante, ajustando el esquema de toma de comprimidos, aún se puede impedir que disminuya la protección anticonceptiva. Por consiguiente, si sigue una de las dos opciones siguientes, no necesitará adoptar medidas anticonceptivas adicionales, siempre y cuando en los 7 días anteriores al primer comprimido olvidado haya tomado todos los comprimidos correctamente. Si no es así, se le debe aconsejar que siga la primera de las dos opciones que se indican a continuación y que además adopte medidas adicionales durante los 7 días siguientes. 1. La mujer debe tomar el último comprimido olvidado tan pronto como se acuerde, incluso si esto significara tomar 2 comprimidos a la vez. A partir de ahí seguirá tomando los comprimidos a su hora habitual hasta terminar los comprimidos amarillos (activos). Se deben descartar los 7 comprimidos blancos (inertes). Debe empezar el siguiente envase inmediatamente. Es improbable que tenga una hemorragia por deprivación hasta que termine la sección de comprimidos amarillos (activos) del segundo envase, pero puede presentar un manchado o una hemorragia por disrupción en los días que toma los comprimidos amarillos (activos). 2. Se le puede aconsejar también que deje de tomar los comprimidos del envase actual. Debe completar el intervalo de 7 días tomando los comprimidos blancos (inertes), y luego continuar inmediatamente con el siguiente envase. Cuando la mujer, en caso de haber olvidado la toma de comprimidos, no presenta hemorragia por deprivación en la fase de comprimidos blancos (inertes), debe tenerse en cuenta la posibilidad de un embarazo. Consejos en caso de trastornos gastrointestinales: en caso de trastornos gastrointestinales severos, la absorción puede ser incompleta y será necesario tomar medidas anticonceptivas adicionales. Si se producen vómitos en las 3 - 4 horas siguientes a la toma del comprimido activo, se deberán seguir los consejos para el caso en que se haya olvidado la toma de comprimidos que se recogen en la sección Conducta a seguir si se olvida la toma de algún comprimido. Si la mujer no desea cambiar su esquema normal de toma de comprimidos, tomará el comprimido o comprimidos extras que necesite de otro envase. Cómo cambiar períodos o cómo retrasar un período: para retrasar un período, la mujer debe empezar el siguiente envase de DAMSEL^® sin tomar los comprimidos blancos (inertes) del envase actual. Puede mantener esta situación tanto tiempo como desee hasta el final de los comprimidos amarillos (activos) del segundo envase. Durante ese período, la mujer puede experimentar hemorragia por disrupción o manchado. La toma regular de DAMSEL^® se reanuda después de la fase de comprimidos blancos (inertes). Para cambiar el período a otro día de la semana al que la mujer está acostumbrada con su esquema actual, debe acortar la siguiente fase de comprimidos blancos (inertes) tantos días como desee. Cuanto más corto sea el intervalo, mayor es el riesgo de que no tenga una hemorragia por deprivación y de que experimente hemorragia por disrupción o manchado durante la toma del segundo envase (como ocurre cuando se retrasa un período).

Contraindicaciones.

Diagnóstico, presunción o antecedentes de tromboflebitis, trombosis venosa profunda o trastornos tromboembólicos. Diagnóstico, presunción o antecedentes de enfermedad arterial cerebrovascular y/o coronaria. Valvulopatías y/o arritmias trombogénicas. Hipertensión arterial severa y/o no controlada. Diabetes mellitus con compromiso vascular. Cefalea con síntomas neurológicos focales. Cirugía mayor con inmovilización prolongada. Diagnóstico, presunción o antecedentes de cáncer de mama. Diagnóstico, presunción o antecedentes de carcinoma de endometrio u otra neoplasia estrógeno-dependiente. Hiperplasia endometrial no tratada. Sangrado vaginal anormal de causa no diagnosticada. Ictericia colestásica del embarazo o antecedentes de ictericia con el uso de anticonceptivos orales. Disfunción hepática o enfermedad hepática activa. Trastornos graves de la función hepática. Síndrome de Dubin Johnson, síndrome de Rotor. Embarazo o sospecha de embarazo. Tumor hepático (benigno o maligno). Trombofilias adquiridas o hereditarias. Pancreatitis asociada a hipertrigliceridemia grave (existente o antecedentes). Consumo elevado de cigarrillos (≥ 15 cigarrillos por día) y edad mayor de 35 años. Insuficiencia renal. Insuficiencia suprarrenal. Hipersensibilidad a cualquier componente de este producto.

Reacciones adversas.

Los que siguen son EA graves que han sido descriptos (ver también Advertencias): tromboflebitis, trombosis venosa, tromboembolismo arterial, embolia pulmonar, infarto de miocardio, hemorragia cerebral, trombosis cerebral, hipertensión arterial, enfermedades de la vesícula biliar, adenomas hepáticos o tumores hepáticos benignos, carcinomas hepatocelulares, carcinoma de órganos reproductivos y mamas. Existe evidencia de asociación entre los siguientes trastornos y el uso de anticonceptivos orales: trombosis mesentérica, colitis isquémica, trombosis retiniana. Se han informado las siguientes reacciones adversas en pacientes bajo tratamiento con anticonceptivos orales; se cree que dichas reacciones están relacionadas con el uso de la droga: náuseas, vómitos, síntomas gastrointestinales (dolor y distensión abdominal), sangrado por deprivación, goteo, cambios en el flujo menstrual, amenorrea, infertilidad temporaria luego de discontinuar el tratamiento, edema, melasma (que puede persistir), cambios en las mamas (sensibilidad, agrandamiento, secreción), cambios en el peso corporal o en el apetito (aumento o disminución), cambios cervicales (ectropión y secreción), posible disminución en la lactancia si se administra durante el puerperio inmediato, ictericia colestásica, migraña, rash (alérgico), cambios en el estado de ánimo (incluyendo depresión), disminución de la tolerancia a los hidratos de carbono, cambios en los niveles lipídicos séricos, incluyendo hipertrigliceridemia, vaginitis (incluyendo candidiasis), cambios en la curvatura de la córnea, intolerancia a las lentes de contacto, descenso en los niveles séricos de folato, exacerbación del lupus eritematoso sistémico, exacerbación de la porfiria, exacerbación de la corea, agravamiento de várices, reacciones anafilácticas y anafilactoides (incluyendo urticaria, angioedema, y reacciones severas con síntomas respiratorios y circulatorios). Se han informado las siguientes reacciones adversas en usuarias de anticonceptivos orales pero la existencia de una asociación causal no ha sido confirmada ni refutada: acné, síndrome de Budd-Chiari, cataratas, alteración de la libido, colitis, cistitis, mareos, dismenorrea, eritema multiforme, eritema nodoso, cefalea, síndrome urémico hemolítico, erupción hemorrágica, hirsutismo, deterioro de la función renal, pérdida de cabello, nerviosismo, neuritis óptica (que puede llevar a la pérdida parcial o total de la visión), pancreatitis, síndrome premenstrual, lesión hepatocelular (ej. hepatitis, función hepática anormal), enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa). Los siguientes son los eventos adversos más comúnmente informados, con el uso de la combinación de 0,030 mg de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona en los ensayos clínicos, que ocurren en > 1% de los sujetos y pueden o no estar relacionados con la medicación: cefalea, trastorno menstrual, dolor de pecho, dolor abdominal, náuseas, leucorrea, síndrome pseudogripal, acné, moniliasis vaginal, depresión, diarrea, astenia, dismenorrea, dolor de espalda, infecciones, faringitis, sangrado intermenstrual, migraña, vómitos, mareos, nerviosismo, vaginitis, sinusitis, cistitis, bronquitis, gastroenteritis, reacción alérgica, infección del tracto urinario, labilidad emocional, prurito, cirugía, erupción cutánea (rash), infección de la vía respiratoria alta. Ante la presencia de eventos adversos agradeceremos comunicarse telefónicamente al 0800-220-2273 (CARE) o por mail a farmacovigilancia@gador.com.

Precauciones.

Generales: este producto no protege contra la infección por VIH/HIV (SIDA) ni contra otras enfermedades de transmisión sexual. Examen físico y seguimiento: confeccionar y actualizar regularmente la historia clínica personal y familiar y realizar un examen físico completo en forma periódica a todas las pacientes, incluyendo el control de la presión arterial, de las mamas y de los órganos abdominales y pélvicos, la citología cervical (Papanicolaou) y las pruebas de laboratorio relevantes. En caso de sangrado vaginal anormal persistente o recurrente no diagnosticado, descartar un tumor maligno. Se debe vigilar con especial cuidado a las pacientes que presenten antecedentes familiares de cáncer de mama y/o tengan nódulos mamarios. Trastornos lipídicos: Las pacientes que estén recibiendo tratamiento para la hiperlipidemia deben ser controladas cuidadosamente si deciden tomar anticonceptivos orales. Algunos progestágenos pueden aumentar los niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y dificultar el control de la hiperlipidemia. Una pequeña proporción de mujeres, mientras toman anticonceptivos orales, tendrán cambios lipídicos desfavorables. En mujeres con dislipidemias no controladas, se debe considerar la anticoncepción no hormonal. La ocurrencia de hipertrigliceridemia persistente puede darse, en una pequeña población de usuarias de anticonceptivos orales combinados. La elevación de los triglicéridos plasmáticos puede conducir a pancreatitis y otras complicaciones. En pacientes con defectos familiares del metabolismo de las lipoproteínas que tomaron formulaciones con estrógenos, se informaron elevaciones significativas del nivel de triglicéridos plasmáticos que resultaron en pancreatitis. Función hepática: Se debe suspender el uso de anticonceptivos orales en cualquier mujer que presente ictericia. El metabolismo de las hormonas esteroideas puede verse disminuido en pacientes con función hepática alterada. Retención de líquidos: Los anticonceptivos orales pueden causar un cierto grado de retención de líquidos. Por lo tanto, deben ser prescriptos con precaución y sólo bajo seguimiento estricto en pacientes con enfermedades que puedan verse agravadas por la retención de líquidos. Trastornos emocionales: Las mujeres con antecedentes de depresión deben ser vigiladas cuidadosamente, y si hay recurrencia de depresión grave se debe suspender el uso del anticonceptivo oral. En pacientes que presenten depresión significativa durante el tratamiento con anticonceptivos orales, se debe suspender la toma y usar un método anticonceptivo alternativo. Lentes de contacto: Las usuarias de lentes de contacto que experimenten cambios en la visión o en la tolerancia a las lentes deben ser examinadas por un oftalmólogo. Gastrointestinal: La diarrea y / o vómitos pueden reducir la absorción de los anticonceptivos orales, resultando en una disminución de sus concentraciones séricas. Lactosa: Este medicamento contiene lactosa en su formulación. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. Interacciones medicamentosas: Cambios en la eficacia anticonceptiva de los ACO asociados con la administración concomitante de otros productos: La eficacia anticonceptiva puede reducirse cuando los anticonceptivos hormonales se administran en forma conjunta con antibióticos, anticonvulsivantes y otros medicamentos que aumentan el metabolismo de los esteroides anticonceptivos. Esto podría resultar en un embarazo no deseado o hemorragia por deprivación. Los ejemplos incluyen rifampicina, rifabutina, barbitúricos, primidona, fenilbutazona, fenitoína, fenobarbital, dexametasona, carbamazepina, felbamato, oxcarbazepina, topiramato, griseofulvina, penicilina, ampicilinas, tetraciclinas y modafinilo. En estos casos, un método anticonceptivo no hormonal adicional de respaldo debe ser considerado. Las mujeres tratadas con cualquiera de estos fármacos deben usar temporalmente un método de barrera además del AOC o elegir otro método anticonceptivo. La seguridad y eficacia de los anticonceptivos orales puede verse afectada con la administración conjunta de los inhibidores de la proteasa anti-HIV. Productos elaborados que contengan hierba de San Juan (Hypericum perforatum) pueden reducir la efectividad anticonceptiva o dar lugar a sangrado por deprivación. El uso concomitante de bosentan puede resultar en disminución de las concentraciones de estas hormonas anticonceptivas. Aumento de los niveles plasmáticos de los ACO, asociados con los medicamentos administrados en forma concomitante: La administración de atorvastatina, ácido ascórbico, paracetamol, indinavir, itraconazol, fluconazol, ketoconazol, y troleandomicina puede aumentar los niveles hormonales plasmáticos. La troleandomicina con anticonceptivos orales combinados, también puede aumentar el riesgo de colestasis intrahepática. Efecto de los ACO sobre otras drogas: Las combinaciones hormonales anticonceptivas que contienen algunos estrógenos sintéticos (por ejemplo, etinilestradiol), pueden inhibir el metabolismo de otras drogas. Se han informado aumentos en las concentraciones plasmáticas de ciclosporina, teofilina, prednisona y otros corticosteroides. Además, los anticonceptivos orales pueden inducir la conjugación de otros compuestos; donde se observó un descenso de las concentraciones plasmáticas de paracetamol y un aumento de la depuración de temazepam, ácido salicílico, morfina y ácido clofíbrico cuando estas drogas fueron administradas junto con anticonceptivos orales. Para identificar las interacciones potenciales, se debe consultar la información contenida en los prospectos particulares de los medicamentos administrados en forma concomitante con los ACO. Efectos de la drospirenona sobre otras drogas: Interacciones metabólicas. El metabolismo de la drospirenona y los efectos potenciales de la drospirenona en las enzimas del citocromo P450 (CYP) han sido investigados. En estudios in vitro, la drospirenona no afectó el metabolismo de sustratos modelo de CYP1A2 y CYP2D6, pero tuvo una influencia inhibitoria sobre el metabolismo de sustratos modelo de CYP1A1, CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4, siendo CYP2C19 la enzima más sensible. En un estudio clínico farmacocinético que utilizó omeprazol como sustrato marcador la administración diaria de 3 mg de drospirenona por vía oral durante 14 días no afectó la depuración (clearance) oral del omeprazol. La drospirenona no inhibió al CYP2C19 ni al CYP3A4 in vivo. Otros dos estudios que utilizaron simvastatina y midazolam demostraron que la farmacocinética de los sustratos del CYP3A4 no fue influenciada por las concentraciones de drospirenona en el estado estacionario. Interacciones con drogas que pueden elevar los niveles séricos de potasio: En mujeres que toman anticonceptivos orales que contienen drospirenona (0,020 mg de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona) junto con otras drogas puede ocurrir un aumento del potasio sérico. Interferencia con las pruebas de laboratorio: Ciertas pruebas de la función endócrina y hepática y algunos componentes sanguíneos pueden ser afectados por los anticonceptivos orales: a) Aumento de la protrombina y de los factores VII, VIII, IX y X; disminución de la antitrombina 3; aumento de la agregación plaquetaria inducida por norepinefrina. b) Aumento de la globulina ligadora de hormona tiroidea (TBG) que lleva a un aumento de la hormona tiroidea total en plasma y disminución de la captación de T₃ libre; la concentración de T₄ libre permanece inalterada. c) Otras proteínas ligadoras pueden estar aumentadas en suero. d) Las globulinas ligadoras de hormonas sexuales aumentan y resultan en niveles plasmáticos elevados de esteroides sexuales totales y de corticoides; sin embargo, los niveles de hormonas libres o biológicamente activas permanecen sin cambios. e) Los triglicéridos pueden estar aumentados, y los niveles de otros lípidos y lipoproteínas pueden ser afectados. f) La tolerancia a la glucosa puede verse disminuida. g) Los niveles séricos de folatos pueden disminuir con el uso de anticonceptivos orales. Esto puede revestir importancia clínica si una mujer queda embarazada poco tiempo después de haber discontinuado los anticonceptivos orales. Carcinogénesis, mutagénesis, alteración de la fertilidad: En un estudio de carcinogenicidad en ratones a los que se administraron drospirenona, se observó un aumento en el carcinoma de glándula harderiana. En un estudio similar en ratas hubo un aumento en la incidencia de feocromocitomas de las glándulas suprarrenales. La drospirenona no resultó ser mutagénica en una serie de pruebas de genotoxicidad in vitro e in vivo. La drospirenona aumentó la síntesis no programada de ADN en hepatocitos de rata y formó aductos con ADN hepático de roedores pero no con ADN hepático humano. Embarazo: Embarazo categoría X. No se deben administrar estrógenos ni progestinas durante el embarazo. Se han identificado catorce embarazos en los que hubo exposición a tabletas de 3 mg de drospirenona más 0.03 mg etinilestradiol in utero; en ninguno de estos casos la duración de la exposición excedió un ciclo. Un bebé nació con atresia esofágica; se desconoce si existió una asociación causal con dicha exposición. Se identificaron doce embarazos en los que hubo exposición a la combinación de 0,020 mg de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona in utero (la exposición no excedió un ciclo de duración en ninguno de los casos). No se informaron casos de anomalías congénitas. Lactancia: Se han detectado pequeñas cantidades de esteroides de anticonceptivos orales en la leche materna, y se han informado algunos efectos adversos en los lactantes, incluyendo ictericia y agrandamiento mamario. Además se ha informado que la administración de anticonceptivos orales durante el puerperio puede interferir con la lactancia al disminuir la cantidad y la calidad de la leche materna. Aconsejar a las madres que estén amamantando que no usen anticonceptivos orales y que utilicen otros métodos anticonceptivos. Luego de la administración por vía oral de tabletas de 3 mg de drospirenona/0,03 mg de etinilestradiol a mujeres durante el puerperio, aproximadamente el 0,02% de la dosis de drospirenona fue excretada en la leche materna dentro de las 24 horas. Esto resulta en una dosis diaria máxima de aproximadamente 3 mcg de drospirenona en un niño. Uso pediátrico: El uso de este producto no está indicado antes de la menarca. La seguridad y eficacia ha sido establecida en mujeres en edad fértil. Se espera que la seguridad y eficacia sean iguales en adolescentes post-púberes menores de 16 años de edad que para las usuarias mayores de 16 años.

Advertencias.

El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo de experimentar efectos secundarios cardiovasculares graves asociados con el uso de anticonceptivos orales. Dicho riesgo aumenta con la edad y con el consumo elevado de cigarrillos (15 o más cigarrillos por día) y es mayor en las mujeres de más de 35 años de edad. Se debe advertir muy seriamente a las mujeres que usan anticonceptivos orales que no deben fumar. DAMSEL^® contiene lactosa en su formulación. DAMSEL^® contiene 3 mg de drospirenona, la cual posee una actividad antimineralocorticoide comparable a la de una dosis de 25 mg de espironolactona, por lo que tiene el potencial de provocar hiperpotasemia en pacientes de alto riesgo. DAMSEL^® no debe ser utilizado en pacientes con enfermedades que predispongan a la hiperpotasemia (como la insuficiencia renal, la disfunción hepática y la insuficiencia suprarrenal). En pacientes con enfermedades o trastornos crónicos que estén bajo tratamiento diario y prolongado con medicamentos que puedan aumentar los niveles de potasio sérico, se deben controlar los niveles de potasio en suero durante el primer ciclo de tratamiento. Entre las drogas que pueden elevar el potasio sérico se encuentran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), los antagonistas del receptor de angiotensina II, los diuréticos ahorradores de potasio, los suplementos de potasio, la heparina, los antagonistas de la aldosterona y algunos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). El uso de anticonceptivos orales se asocia con un aumento en el riesgo de varios trastornos graves, incluyendo eventos trombóticos y tromboembólicos venosos y arteriales (como infarto de miocardio, tromboembolismo y accidente cerebrovascular), neoplasia hepática, enfermedades de la vesícula biliar e hipertensión arterial. El riesgo de morbilidad grave o de mortalidad es muy bajo en mujeres sanas sin factores predisponentes, pero aumenta significativamente en presencia de otros factores de riesgo subyacentes, como ciertas trombofilias hereditarias o adquiridas, cirugía o trauma con un mayor riesgo de trombosis, hipertensión arterial, hiperlipidemia, obesidad y diabetes mellitus. Trastornos tromboembólicos y otras alteraciones vasculares: a. Infarto de miocardio: Se ha atribuido un aumento en el riesgo de infarto de miocardio al uso de los anticonceptivos orales, que involucra principalmente a las mujeres que fuman o tienen otros factores de riesgo subyacentes para enfermedad arterial coronaria, como hipertensión arterial, hipercolesterolemia, obesidad mórbida y diabetes mellitus. El riesgo relativo de ataque cardíaco en las usuarias actuales de anticonceptivos orales es muy bajo en mujeres menores de 30 años de edad; y el consumo de cigarrillos sumado al uso de anticonceptivos orales en mujeres mayores de 35 años de edad contribuye en forma sustancial a la incidencia de infarto de miocardio. Las tasas de mortalidad asociadas con enfermedades del sistema circulatorio en usuarias de anticonceptivos orales han aumentado sustancialmente en las fumadoras mayores de 35 años de edad y en las no fumadoras mayores de 40 años de edad. Los anticonceptivos orales pueden agravar los efectos de algunos factores de riesgo bien conocidos, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la hiperlipidemia, la edad y la obesidad, por lo cual deben ser usados con precaución en mujeres que presenten factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares. b. Tromboembolismo: existe un aumento en el riesgo de enfermedades trombóticas y tromboembólicas asociado con el uso de anticonceptivos orales. El riesgo relativo es mayor en usuarias comparado con el de no usuarias de ACO es de 3 para el primer episodio de trombosis venosa superficial, de 4 a 11 para trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, y de 1,5 a 6 en mujeres con factores predisponentes para enfermedad tromboembólica venosa. La incidencia aproximada de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en usuarias de dosis bajas ( < 50 mcg de etinilestradiol) de anticonceptivos orales combinados es de hasta 4 por cada 10.000 mujeres-año comparado con 0,5 - 3 por 10.000 mujeres-año para las no usuarias. Sin embargo, la incidencia es menor que la asociada con el embarazo (6 por 10.000 mujeres-año). El tromboembolismo venoso puede ser fatal. El riesgo de enfermedad tromboembólica debido a los anticonceptivos orales no está relacionado con la duración del uso y desaparece una vez suspendido el tratamiento. El riesgo relativo de trombosis venosa en mujeres que tienen factores predisponentes es el doble del que se observa en mujeres que no presentan condiciones predisponentes. Entre las condiciones que predisponen a la aparición de trombosis venosa y tromboembolismo se encuentran la obesidad, cirugía o traumatismo, parto reciente o aborto en el segundo trimestre, inmovilización prolongada, edad avanzada. Siempre que sea posible el tratamiento con AOC debe ser interrumpido al menos cuatro semanas antes y hasta dos semanas después de una cirugía programada en el caso de intervenciones con riesgo aumentado de tromboembolismo, y también debe suspenderse el uso durante y después de una inmovilización prolongada. Se debe esperar como mínimo cuatro a seis semanas después del parto antes de iniciar la toma de AOC, y una vez transcurrido ese plazo solo pueden utilizarlos las mujeres que hayan decidido no amamantar. Varios estudios han comparado el riesgo relativo de tromboembolismo en mujeres que tomaron un anticonceptivo oral combinado, que contiene drospirenona (0,030 mg de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona), con el riesgo en usuarias de anticonceptivos orales combinados que contienen otras progestinas. Cuando el uso de la combinación de 0,030 mg de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona fue aprobado, se iniciaron dos estudios de cohortes prospectivos que evaluaron el riesgo de tromboembolismo venoso y arterial y el riesgo de muerte. El primer estudio (EURAS) demostró que el riesgo de tromboembolismo (especialmente tromboembolismo venoso) y de muerte en usuarias de la combinación de 0,030 mg de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona es comparable al riesgo observado con otras formulaciones de anticonceptivos orales. El segundo estudio de cohortes prospectivo (Ingenix) también demostró que el riesgo de tromboembolismo en usuarias de la combinación de 0,030 mg de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona es comparable al de usuarias de otros anticonceptivos orales combinados. En este segundo estudio, los grupos comparadores de anticonceptivos orales combinados fueron seleccionados por poseer características similares a aquellos a los que se había prescripto la combinación de 0,030 mg de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona. Otros dos estudios epidemiológicos, uno de casos y controles y uno de cohortes retrospectivo sugirieron que el riesgo de tromboembolismo en usuarias de la combinación de 0,030 mg de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona era mayor que el riesgo en usuarias de anticonceptivos orales combinados que contenían levonorgestrel, y menor que el riesgo en usuarias de formulaciones combinadas que contenían desogestrel/gestodeno (los llamados anticonceptivos orales combinados de tercera generación). Sin embargo, en el estudio de casos y controles el número de casos de la combinación de 0,030 mg de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona fue muy reducido (1,2% de todos los casos), por lo que las estimaciones de riesgo no son confiables. En el estudio de cohortes retrospectivo, el riesgo relativo en usuarias de la combinación de 0,030 mg de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona fue mayor que el de las usuarias de otras formulaciones de anticonceptivos orales combinados cuando se evaluaron mujeres que habían utilizado el producto durante menos de un año. Sin embargo, estas estimaciones pueden no resultar confiables, porque el análisis podría incluir mujeres con distintos niveles de riesgo. En las mujeres que usaron la combinación de 0,030 mg de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona por un período de 1 a 4 años, el riesgo relativo fue similar al observado en usuarias de otras formulaciones de anticonceptivos orales combinados. c. Enfermedades cerebrovasculares: los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de eventos cerebrovasculares (accidentes cerebrovasculares trombóticos y hemorrágicos), aunque en general el riesgo es mayor en mujeres de más de 35 años de edad, hipertensas, que también fuman. También aumentan el riesgo de accidentes cerebrovasculares en mujeres con factores de riesgo subyacentes, como ciertas trombofilias hereditarias o adquiridas, hiperlipidemia y obesidad. Las mujeres con migraña que toman anticonceptivos orales pueden tener un riesgo aumentado de accidente cerebrovascular. d. Riesgo de enfermedades vasculares relacionado con la dosis del anticonceptivo oral: Se ha observado una asociación positiva entre la cantidad de estrógeno y de progestágeno en los anticonceptivos orales y el riesgo de enfermedades vasculares. Se ha informado un descenso en las HDL con el uso de varios agentes progestacionales, y su disminución se ha asociado con un aumento en la incidencia de enfermedad cardíaca isquémica. Dado que los estrógenos aumentan el colesterol HDL, el efecto neto de un anticonceptivo oral depende del equilibrio alcanzado entre las dosis de estrógeno y progestágeno y de la naturaleza y cantidad absoluta de progestágeno usado en el anticonceptivo. e. Persistencia del riesgo de enfermedad vascular: dos estudios han demostrado la persistencia del riesgo de enfermedad vascular en mujeres que usan o han usado anticonceptivos orales, que utilizaron formulaciones que contenían 50 microgramos o más de estrógenos. Estimaciones de mortalidad por uso de anticonceptivos: A excepción de las usuarias de anticonceptivos orales de 35 años de edad o mayores fumadoras y de las usuarias de 40 años de edad o mayores no fumadoras, la mortalidad asociada con todos los métodos anticonceptivos es menor que la asociada con el parto. Aunque el riesgo de enfermedad cardiovascular puede verse incrementado con el uso de anticonceptivos orales en mujeres sanas no fumadoras mayores de 40 años de edad (incluso con las nuevas formulaciones de dosis más bajas), existen mayores riesgos potenciales para la salud asociados con el embarazo en mujeres de edad más avanzada y los beneficios del uso de anticonceptivos orales en estas pacientes pueden ser mayores que los posibles riesgos. Carcinoma de los órganos reproductivos y de mama: el riesgo de diagnóstico de cáncer de mama puede estar ligeramente aumentado en usuarias actuales y recientes de anticonceptivos orales combinados, y algunos estudios sugieren un aumento en el riesgo de neoplasia cervical intraepitelial. A pesar de que se han realizado muchos estudios acerca de la relación entre el uso de anticonceptivos orales y el cáncer de mama y cervical, no se ha establecido una relación causa-efecto. Las mujeres que tienen o han tenido cáncer de mama no deben usar ACO. Neoplasia hepática: Los adenomas hepáticos benignos están asociados con el uso de anticonceptivos orales, y este riesgo aumenta luego de cuatro o más años de uso. Se ha demostrado un aumento en el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular en mujeres que consumieron anticonceptivos orales por períodos prolongados ( > 8 años). Lesiones oculares: la trombosis retiniana asociada con el uso de anticonceptivos orales, puede resultar en pérdida parcial o total de la visión. En caso de pérdida parcial o total de la visión sin causa diagnosticada, aparición de proptosis o diplopía, edema de papila o lesiones vasculares retinianas, se debe suspender el uso del anticonceptivo oral. Uso de anticonceptivos orales antes del embarazo o durante las primeras etapas del embarazo: no se halló aumento en el riesgo de defectos de nacimiento en hijos de mujeres que tomaron anticonceptivos orales antes del embarazo, ni se han sugerido efectos teratogénicos con su uso inadvertido durante las primeras etapas del embarazo. Si se confirma el embarazo, la toma del anticonceptivo oral debe ser suspendida. En toda paciente que haya experimentado falta de dos periodos consecutivos se debe descartar embarazo. Si la paciente no ha seguido correctamente el esquema posológico prescripto, se debe descartar embarazo desde el momento que falta el primer periodo. Enfermedades de la vesícula biliar: Los anticonceptivos orales combinados pueden empeorar una colecistopatía existente, y acelerar el desarrollo de la misma en mujeres previamente asintomáticas. Estudios más recientes han demostrado que el riesgo relativo de desarrollar colecistopatías en usuarias de anticonceptivos orales puede ser mínimo, y pueden estar relacionados con el uso de formulaciones con dosis más bajas. Efectos sobre el metabolismo de carbohidratos y lípidos: los ACO pueden provocar intolerancia a la glucosa, y este efecto está directamente relacionado con la dosis de estrógenos. Los progestágenos aumentan la secreción de insulina y generan resistencia a la insulina. Las mujeres prediabéticas y diabéticas que utilicen anticonceptivos orales deben ser controladas cuidadosamente. Una pequeña proporción de mujeres experimenta hipertrigliceridemia persistente durante la toma de anticonceptivos orales combinados. Se han informado cambios en los niveles séricos de triglicéridos y de lipoproteínas en usuarias de anticonceptivos orales. Presión arterial elevada: las mujeres con hipertensión arterial severa no deben utilizar anticonceptivos hormonales. Se ha informado una elevación de la presión arterial en usuarias de anticonceptivos orales que es más probable en las mujeres de mayor edad y con el uso continuado. La incidencia de hipertensión aumenta con el incremento de la concentración de progestágenos. Cefalea / Migraña: En caso de aparición o exacerbación de migraña o de cefalea con patrón no habitual, recurrente, persistente o severa se debe suspender el uso de los anticonceptivos orales e investigar la causa. Irregularidades en el sangrado: A veces se observa sangrado por deprivación o goteo en las pacientes que toman anticonceptivos orales, especialmente durante los tres primeros meses de uso. El tipo y la dosis de progestágeno pueden ser importantes. Se deben evaluar las posibles causas no hormonales y tomar las medidas diagnósticas adecuadas para descartar patología maligna o embarazo. En caso de amenorrea se debe descartar embarazo. Embarazo ectópico: el embarazo, tanto ectópico como intrauterino, se puede producir en caso de falla del método anticonceptivo. Angioedema: los estrógenos exógenos pueden inducir o exacerbar síntomas de angioedema, particularmente en mujeres con angioedema hereditario.