COMPLERA®

GADOR

COMPLERA® es una combinación de dosis fijas de los fármacos antirretrovirales emtricitabina, rilpivirina y tenofovir disoproxil fumarato.

Composición.

Cada comprimido recubierto de COMPLERA® contiene: Emtricitabina 200 mg. Rilpivirina (equivalente a 27,5 mg de Rilpivirina ClH) 25 mg. Tenofovir disoproxil fumarato (equivalente a 245 mg de Tenofovir disoproxil) 300 mg. Excipientes: Celulosa microcristalina, Lactosa monohidrato,Povidona, Almidón pregelatinizado, Polisorbato 20, Croscaramelosa sódica, Estearato de magnesio, Opadry II púrpura 33G100000 c.s. Forma farmacéutica y concentración: COMPLERA se comercializa en forma de comprimidos. Cada comprimido contiene 200 mg de emtricitabina (FTC), 27,5 mg de clorhidrato de rilpivirina (equivalentes a 25 mg de rilpivirina) y 300 mg de tenofovir disoproxil fumarato (tenofovir DF o TDF, equivalentes a 245 mg de disoproxilo de tenofovir). Los comprimidos son de color rosa violáceo, con forma de cápsula, están recubiertos con película, y presentan grabado en bajorrelieve la inscripción "GSI" en un lado y ninguna inscripción del otro lado.

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Farmacología.

Descripción: COMPLERA® es un comprimido de dosis fijas combinadas de dos análogos de nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa del VIH-1 (INTI) (emtricitabina y tenofovir disoproxil fumarato) y un inhibidor no análogo de nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI) (rilpivirina). La emtricitabina es un análogo de nucleósido sintético de la citidina. Tenofovir DF in vivo se convierte en tenofovir, un fosfonato nucleósido acíclico (nucleótido) análogo del 5'-monofosfato de adenosina. Los comprimidos de COMPLERA® se administran por vía oral. Emtricitabina: El nombre químico de la emtricitabina es 5-fluoro-1- [(2R,5S)-2-(hidroximetil)-1,3-oxatiolan-5-il]citosina. La emtricitabina es el enantiómero (-) de un tioanálogo de la citidina, que se diferencia de otros análogos de la citidina por tener un flúor en la posición 5. La fórmula molecular es C8H10FN3O3S y su peso molecular es 247,24. Tiene la siguiente fórmula estructural:

La emtricitabina es un polvo cristalino de color blanco a blanquecino que tiene una solubilidad en agua de aproximadamente 112 mg por ml a 25°C. Rilpivirina: La rilpivirina se encuentra disponible en forma de sal de clorhidrato. El nombre químico del clorhidrato de rilpivirina es monoclorhidrato de 4-[[4-[[4-[(E)-2-cianoetenil]-2,6-dimetilfenil]amino]-2-pirimidinil] amino] benzonitrilo. La fórmula molecular es C22H18N6 • HCl y su peso molecular es 402,88. El clorhidrato de rilpivirina tiene la siguiente fórmula estructural:

El clorhidrato de rilpivirina es un polvo de color blanco a casi blanco. El clorhidrato de rilpivirina es prácticamente insoluble en agua con un amplio rango de pH. Tenofovir disoproxil fumarato: El tenofovir DF es una sal de ácido fumárico del éster bis-isopro-poxicarboniloximetilo derivado del tenofovir. El nombre químico del tenofovir DF es fumarato de 9-[(R)-2-[[bis[[(isopropoxicarbonil)oxi]- metoxi]fosfinil]metoxi]propil]adenina (1:1). La fórmula molecular es C19H30N5O10P • C4H4O4 y su peso molecular es 635,52. Tiene la siguiente fórmula estructural:

El tenofovir DF es un polvo cristalino de color blanco a blanquecino que tiene una solubilidad en agua de 13,4 mg por ml a 25°C. Todas las dosis se expresan en términos de tenofovir DF, excepto donde se indique de otro modo. Accion farmacológica - Farmacología clínica: Mecanismo de acción: COMPLERA® es una combinación de dosis fijas de los fármacos antirretrovirales emtricitabina, rilpivirina y tenofovir disoproxil fumarato [ver Microbiología]. Farmacodinamia: Efectos en el electrocardiograma: El efecto de la rilpivirina con la dosis recomendada de 25 mg una vez por día en el intervalo QTcF se evaluó en un estudio aleatorizado, cruzado, controlado con placebo y principio activo (400 mg de moxifloxacina una vez por día), realizado en 60 adultos sanos, con 13 mediciones tomadas durante un plazo de 24 horas en estado estacionario. Las diferencias medias máximas seriadas (límite superior de confianza del 95%) en el intervalo QTcF respecto del placebo después de la corrección basal fueron de 2,0 (5,0) milisegundos (es decir, por debajo del umbral de interés clínico). Al estudiar dosis supraterapéuticas de 75 mg una vez por día y 300 mg una vez por día de rilpivirina en adultos sanos, las diferencias medias máximas seriadas (límite superior de confianza del 95%) en el intervalo QTcF respecto del placebo después de la corrección basal fueron de 10,7 (15,3) y 23,3 (28,4) milisegundos, respectivamente. La administración en estado estacionario de rilpivirina en dosis de 75 mg una vez por día y 300 mg una vez por día produjo una Cmáx media en estado estacionario aproximadamente 2,6 veces y 6,7 veces, respectivamente, más alta que la Cmáx media observada con la dosis recomendada de rilpivirina de 25 mg una vez por día [ver Advertencias y precauciones]. Farmacocinética: COMPLERA® Al administrarse con alimentos (el contenido calórico total de la comida fue de aproximadamente 400 kcal, con alrededor de 13 gramos de grasa), las exposiciones de rilpivirina, emtricitabina y tenofovir fueron bioequivalentes al comparar COMPLERA® con las cápsulas de EMTRIVA (emtricitabina 200 mg) más comprimidos de rilpivirina (25 mg) más comprimidos de VIREAD (tenofovir disoproxil fumarato 300 mg) luego de la administración de dosis únicas a sujetos sanos (N=34). La administración de dosis únicas de comprimidos de COMPLERA® a sujetos sanos en ayunas produjo una exposición a la rilpivirina aproximadamente un 25% más alta en comparación con la administración de cápsulas de EMTRIVA (200 mg) más comprimidos de rilpivirina (25 mg) más comprimidos de VIREAD (300 mg), mientras las exposiciones de la emtricitabina y el tenofovir fueron similares (N=15). Emtricitabina: Luego de la administración oral, la emtricitabina se absorbe y alcanza las concentraciones plasmáticas máximas al cabo de 1-2 horas de haber administrado la dosis. Luego de la administración oral de dosis múltiples de EMTRIVA a 20 sujetos infectados por el VIH-1, la Cmáx plasmática media en estado estacionario de la emtricitabina fue de 1,8 ± 0,7 mg por ml y el ABC durante un intervalo de 24 horas de administración de las dosis fue de 10,0 ± 3,1 mg•h por ml. La media de la concentración valle plasmática en estado estacionario al cabo de 24 horas de haber administrado la dosis fue de 0,09 mg por ml. La biodisponibilidad absoluta media de las cápsulas de EMTRIVA fue del 93%. Menos del 4% de la emtricitabina se une a las proteínas plasmáticas humanas in vitro dentro de un rango de 0,02 a 200 mg por ml. Luego de la administración de emtricitabina radiomarcada, aproximadamente el 86% se recupera en la orina, aproximadamente el 14% se recupera en las heces, y el 13% se recupera en forma de metabolitos en la orina. Los metabolitos de la emtricitabina incluyen diastereoisómeros 3'-sulfóxido (aproximadamente el 9% de la dosis) y el conjugado con ácido glucurónico (aproximadamente el 4% de la dosis). La emtricitabina se elimina mediante una combinación de filtración glomerular y secreción tubular activa, y tiene una depuración renal en adultos con depuración de creatinina > 80 ml por minuto de 213 ± 89 ml por minuto (media ± DE). La semivida plasmática de la emtricitabina es de aproximadamente 10 horas. Rilpivirina: Se han evaluado las propiedades farmacocinéticas de la rilpivirina en sujetos adultos sanos y en sujetos adultos infectados por el VIH-1 sin tratamiento antirretroviral previo. La exposición a la rilpivirina fue, en general, más baja en los sujetos infectados por el VIH-1 que en los sujetos sanos. Después de la administración oral, la Cmáx de la rilpivirina se alcanza en el plazo de 4-5 horas. Se desconoce la biodisponibilidad absoluta de la rilpivirina.

Aproximadamente el 99,7% de la rilpivirina se une a las proteínas plasmáticas in vitro, principalmente a la albúmina. Los experimentos in vitro indican que la rilpivirina se modifica principalmente a través del metabolismo oxidativo por acción del sistema del citocromo CYP3A. La semivida de eliminación terminal de la rilpivirina es de aproximadamente 50 horas. Después de la administración oral de dosis únicas de 14C-rilpivirina, un promedio del 85% y 6,1% de la radiactividad pudo recuperarse en las heces y la orina, respectivamente. En las heces, la rilpivirina inalterada representó un promedio del 25% de la dosis administrada. En la orina, se detectaron solo cantidades traza de rilpivirina inalterada (menos del 1% de la dosis). Tenofovir disoproxil fumarato: Luego de la administración oral de una dosis única de 300 mg de VIREAD a sujetos infectados por el VIH-1 en ayunas, se alcanzó la Cmáx al cabo de una hora. Los valores de Cmáx y de ABC fueron 0,30 ± 0,09 mg por ml y 2,29 ± 0,69 mg•h por ml, respectivamente. La biodisponibilidad oral del tenofovir de VIREAD en sujetos en ayunas es aproximadamente del 25%. Menos del 0,7% del tenofovir se une a las proteínas plasmáticas humanas in vitro dentro de un rango de 0,01 a 25 mg por ml. Aproximadamente el 70-80% de la dosis intravenosa de tenofovir se recupera en forma de fármaco inalterado en la orina en el plazo de 72 horas de haber administrado la dosis. El tenofovir se elimina mediante una combinación de filtración glomerular y secreción tubular activa, y tiene una depuración renal en adultos con depuración de creatinina > 80 ml por minuto de 243,5 ± 33,3 ml por minuto (media ± DE). Después de una dosis oral única, la semivida de eliminación terminal del tenofovir es de aproximadamente 17 horas. Efectos de los alimentos en la absorción oral: El ensayo sobre el efecto de los alimentos para COMPLERA® evaluó dos tipos de comidas. El ensayo definió una comida de 390 kcal que contenía 12 g de grasa como una comida ligera, y una comida de 540 kcal que contenía 21 g de grasa como una comida normal. En relación con las condiciones de ayuno, la administración de COMPLERA® a sujetos adultos sanos con los dos tipos de comidas dio lugar a mayores exposiciones de la rilpivirina y el tenofovir. La Cmáx y el ABC de la rilpivirina aumentaron un 34% y un 9% con una comida ligera, mientras que aumentaron un 26% y un 16% con una comida estándar, respectivamente. La Cmáx y el ABC de tenofovir aumentaron un 12% y un 28% con una comida ligera, mientras que aumentaron un 32% y un 38% con una comida estándar, respectivamente. Las exposiciones a la emtricitabina no se vieron afectadas por los alimentos. No se evaluaron los efectos en la exposición de rilpivirina, emtricitabina y tenofovir al administrar COMPLERA® con una comida rica en grasas. COMPLERA® se debe administrar con alimentos. Poblaciones especiales: Raza: Emtricitabina: No se han identificado diferencias farmacocinéticas debidas a la raza luego de la administración de EMTRIVA. Rilpivirina: El análisis farmacocinético poblacional de la rilpivirina en sujetos infectados por el VIH-1 indicó que la raza no tuvo ningún efecto clínicamente relevante en la exposición a la rilpivirina. Tenofovir disoproxil fumarato: No hubo cantidades suficientes de grupos raciales y étnicos diferentes de la raza caucásica como para poder determinar adecuadamente las posibles diferencias farmacocinéticas entre estas poblaciones luego de la administración de VIREAD. Sexo: No se han observado diferencias farmacocinéticas clínicamente relevantes entre los hombres y las mujeres para la emtricitabina, la rilpivirina y el tenofovir DF. Pacientes pediátricos: Se ha estudiado la emtricitabina en sujetos pediátricos de 3 meses a 17 años de edad. Se ha estudiado el tenofovir DF en sujetos adolescentes (entre 12 y menos de 18 años de edad). No se ha establecido la farmacocinética de la rilpivirina en sujetos pediátricos. Pacientes geriátricos: No se ha evaluado exhaustivamente la farmacocinética de la emtricitabina, la rilpivirina y el tenofovir en sujetos de edad avanzada (65 años o más) [ver Uso en poblaciones específicas]. Pacientes con disfunción renal: Emtricitabina y tenofovir disoproxil fumarato: La farmacocinética de la emtricitabina y del tenofovir DF se altera en los sujetos con disfunción renal. En los sujetos con depuración de creatinina inferior a 50 ml por minuto o con enfermedad renal terminal que requieren diálisis, se incrementaron la Cmáx y el ABC de la emtricitabina y del tenofovir [ver Advertencias y precauciones y Uso en poblaciones específicas]. Rilpivirina: El análisis farmacocinético poblacional indicó que la exposición a la rilpivirina fue similar en los sujetos infectados por el VIH-1 con disfunción renal leve en comparación con los sujetos infectados por el VIH-1 con función renal normal. Se dispone de información limitada o nula acerca de la farmacocinética de la rilpivirina en pacientes con disfunción renal moderada o grave, o en pacientes con enfermedad renal terminal, y las concentraciones de rilpivirina pueden incrementarse debido a la alteración de la absorción, la distribución y el metabolismo del fármaco como consecuencia de la disfunción renal [ver Uso en poblaciones específicas]. Pacientes con disfunción hepática: Emtricitabina: No se ha estudiado la farmacocinética de la emtricitabina en sujetos con disfunción hepática; sin embargo, la emtricitabina no es metabolizada significativamente por las enzimas hepáticas, por lo que el impacto de la disfunción hepática debería ser limitado. Rilpivirina: La rilpivirina se metaboliza y elimina principalmente por el hígado. En un estudio en el que se realizó la comparación de 8 sujetos con disfunción hepática leve (puntaje A de Child Pugh) con 8 controles correspondientes, y la comparación de 8 sujetos con disfunción hepática moderada (puntaje B de Child Pugh) con 8 controles correspondientes, la exposición a dosis múltiples de rilpivirina fue un 47% más alta en los sujetos con disfunción hepática leve y un 5% más alta en los sujetos con disfunción hepática moderada [ver Uso en poblaciones específicas]. Tenofovir disoproxil fumarato: Se ha estudiado la farmacocinética del tenofovir luego de una dosis de 300 mg de VIREAD en sujetos no infectados por el VIH con disfunción hepática de moderada a grave. No se observaron alteraciones sustanciales en la farmacocinética del tenofovir en los sujetos con disfunción hepática en comparación con los sujetos con función normal. Coinfección por los virus de la hepatitis B y/o C: No se ha evaluado exhaustivamente la farmacocinética de la emtricitabina y del tenofovir DF en pacientes coinfectados con los virus de la hepatitis B y/o C. El análisis farmacocinético poblacional indicó que la coinfección por los virus de la hepatitis B y/o C no tuvo ningún efecto clínicamente relevante en la exposición a la rilpivirina. Evaluación de las interacciones medicamentosas: COMPLERA® es un régimen completo para el tratamiento de la infección por el VIH-1; por lo tanto, COMPLERA®no debe administrarse con otros medicamentos antirretrovirales para el VIH. No se proporciona información acerca de posibles interacciones medicamentosas con otros medicamentos antirretrovirales. Consulte la ficha técnica de VIREAD y EMTRIVA, según sea necesario. Los estudios de interacciones medicamentosas descritos se llevaron a cabo con la emtricitabina, la rilpivirina o el tenofovir DF como fármacos individuales; no se han realizado estudios de interacciones medicamentosas con COMPLERA®. Emtricitabina y tenofovir disoproxil fumarato: Los estudios clínicos e in vitro sobre la farmacocinética de las interacciones medicamentosas han demostrado que la posibilidad de interacciones mediadas por el CYP en las que intervienen la emtricitabina y el tenofovir con otras especialidades farmacéuticas es baja. La emtricitabina y el tenofovir se excretan principalmente por los riñones, mediante una combinación de filtración glomerular y secreción tubular activa. No se han observado interacciones medicamentosas a causa de competencia por la excreción renal; sin embargo, la coadministración de emtricitabina y tenofovir DF con fármacos que se eliminan mediante secreción tubular activa puede aumentar las concentraciones de emtricitabina, tenofovir y/o el fármaco coadministrado [ver Interacciones farmacológicas]. Los fármacos que disminuyen la función renal pueden aumentar las concentraciones de emtricitabina y/o tenofovir. Se realizaron estudios de interacciones medicamentosas para la emtricitabina y los siguientes medicamentos: tenofovir DF y famciclovir. El tenofovir aumentó la Cmín de la emtricitabina un 20% (intervalo de confianza [IC] del 90%: [↑12 a ↑29]), y no tuvo ningún efecto en la Cmáx y el ABC de la emtricitabina. La emtricitabina no tuvo ningún efecto en la Cmáx, el ABC y la Cmín del tenofovir. La coadministración de emtricitabina y famciclovir no tuvo ningún efecto en la Cmáx o el ABC de ninguno de los dos medicamentos. Se realizaron estudios de interacciones medicamentosas para el tenofovir DF y los siguientes medicamentos: entecavir, metadona, anticonceptivos orales (etinilestradiol/norgestimato), ribavirina y tacrolimus. El tacrolimus aumentó la Cmáx del tenofovir un 13% (IC del 90%: [↑1 a ↑27]), y no tuvo ningún efecto en el ABC y la Cmín del tenofovir. El tenofovir no tuvo ningún efecto en la Cmáx, el ABC y la Cmín del tacrolimus. La Cmáx, el ABC y la Cmín del tenofovir no se vieron afectados por la presencia de entecavir. El tenofovir aumentó el ABC del entecavir un 13% (IC del 90%: [↑11 a ↑15]), y no tuvo ningún efecto en la Cmáx y la Cmin del entecavir. El tenofovir no tuvo ningún efecto en la Cmáx, el ABC y la Cmín de la metadona o el etinilestradiol/norgestimato, ni en la Cmáx y el ABC de la ribavirina. Rilpivirina: La rilpivirina es metabolizada principalmente por las enzimas del citocromo CYP3A, por lo que los fármacos que inducen o inhiben CYP3A pueden afectar la depuración de la rilpivirina. La coadministración de COMPLERA® y fármacos que inducen CYP3A puede ocasionar una disminución en las concentraciones plasmáticas de rilpivirina, pérdida de la respuesta virológica y posible resistencia. La coadministración de COMPLERA® y fármacos que inhiben CYP3A puede ocasionar un aumento en las concentraciones plasmáticas de rilpivirina. La coadministración de COMPLERA® con fármacos que aumentan el pH gástrico puede ocasionar una disminución en las concentraciones plasmáticas de rilpivirina, pérdida de la respuesta virológica y posible resistencia a la rilpivirina y a la clase de INNTI. Es poco probable que la rilpivirina en dosis de 25 mg una vez por día tenga un efecto clínicamente relevante en la exposición de especialidades farmacéuticas metabolizadas por las enzimas del CYP. En la Tabla 2, se resumen los efectos de la coadministración de otros fármacos en los valores de ABC, Cmáx y Cmin de la rilpivirina. En la Tabla 3, se resumen los efectos de la coadministración de rilpivirina en los valores de ABC, Cmáx y Cmin de otros fármacos. Para obtener información acerca de las recomendaciones clínicas, vea Interacciones farmacológicas.




Microbiología: Mecanismo de acción: Emtricitabina: La emtricitabina, un nucleósido sintético análogo de la citidina, se fosforila por acción de enzimas celulares para formar el 5'-trifosfato de emtricitabina. El 5'-trifosfato de emtricitabina inhibe la actividad de la transcriptasa inversa (TI) del VIH-1 al competir con el sustrato natural 5'-trifosfato de desoxicitidina y al ser incorporado al ADN viral incipiente, lo que produce la terminación de la cadena. El 5'-trifosfato de emtricitabina es un inhibidor débil de las ADN polimerasas a, b y e de mamíferos, y de la ADN polimerasa c mitocondrial. Rilpivirina: La rilpivirina es un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa del VIH-1 del grupo de las diarilpirimidinas, e inhibe la replicación del VIH-1 mediante la inhibición no competitiva de la TI del VIH-1. La rilpivirina no inhibe las ADN polimerasas a y b ni la ADN polimerasa c mitocondrial de células humanas. Tenofovir disoproxil fumarato: El tenofovir DF es un diéster de fosfonato nucleósido acíclico análogo del monofosfato de adenosina. El tenofovir DF requiere la hidrólisis inicial del diéster para su conversión a tenofovir y fosforilaciones subsiguientes por medio de enzimas celulares para formar el difosfato de tenofovir. El difosfato de tenofovir inhibe la actividad de la TI del VIH-1 al competir con el sustrato natural 5'-trifosfato de desoxiadenosina y, una vez incorporado al ADN, por la terminación de la cadena de ADN. El difosfato de tenofovir es un inhibidor débil de las ADN polimerasas a y b de mamíferos y de la ADN polimerasa c mitocondrial. Actividad antiviral: Emtricitabina, rilpivirina y tenofovir disoproxil fumarato: La combinación triple de emtricitabina, rilpivirina y tenofovir no mostró actividad antagonista en cultivo celular. Emtricitabina: Se evaluó la actividad antiviral de la emtricitabina contra aislamientos clínicos y de laboratorio del VIH-1 en líneas celulares linfoblastoides, la línea celular MAGI-CCR5 y células mononucleares de sangre periférica. Los valores que lograron el 50% de la concentración efectiva (CE50) para la emtricitabina estuvieron en el rango de 0,0013-0,64 mM. La emtricitabina en cultivo celular mostró actividad antiviral contra los clados A, B, C, D, E, F y G del VIH-1 (los valores de CE50 variaron entre 0,007 y 0,075 mM), y también actividad específica contra la cepa del VIH-2 (los valores de CE50 variaron entre 0,007 y 1,5 mM). No se observaron efectos antagonistas en estudios de combinaciones farmacológicas de la emtricitabina con inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (abacavir, lamivudina, estavudina, tenofovir, zidovudina), inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (delavirdina, efavirenz, nevirapina y rilpivirina) e inhibidores de la proteasa (amprenavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir). Rilpivirina: La rilpivirina exhibió actividad contra cepas de laboratorio del VIH-1 salvaje en una línea de linfocitos T con infección aguda, y la mediana de CE50 correspondiente al VIH-1IIIB fue de 0,73 nM. La rilpivirina en cultivo celular demostró tener una actividad limitada contra el VIH-2, con una mediana de CE50 de 5220 nM (rango de 2510 a 10830 nM). La rilpivirina demostró actividad antiviral contra un amplio panel de aislamientos primarios del grupo M del VIH-1 (subtipos A, B, C, D, F, G y H), con valores de CE50 que variaron de 0,07 a 1,01 nM, y fue menos activa contra los aislamientos primarios del grupo O, con valores de CE50 que variaron de 2,88 a 8,45 nM. La actividad antiviral de la rilpivirina no fue antagonista cuando se combinó con los INNTI efavirenz, etravirina o nevirapina; los IN(t)TI abacavir, didanosina, emtricitabina, lamivudina, estavudina, tenofovir o zidovudina; los inhibidores de la proteasa amprenavir, atazanavir, darunavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir o tipranavir; el inhibidor de la fusión enfuvirtida; el antagonista del correceptor CCR5 maraviroc; o el inhibidor de la transferencia de cadena mediada por la integrasa raltegravir. Tenofovir disoproxil fumarato: Se evaluó la actividad antiviral del tenofovir contra aislamientos clínicos y de laboratorio del VIH-1 en líneas celulares linfoblastoides, monocitos/macrófagos primarios y linfocitos de sangre periférica. Los valores de CE50 correspondientes al tenofovir estuvieron dentro del rango de 0,04-8,5 mM. El tenofovir en cultivo celular mostró actividad antiviral contra los clados A, B, C, D, E, F, G y O del VIH-1 (los valores de CE50 variaron entre 0,5-2,2 mM), así como también mostró actividad específica contra la cepa del VIH-2 (los valores de CE50 variaron entre 1,6 mM-5,5 mM). No se observaron efectos antagonistas en estudios de combinaciones farmacológicas del tenofovir con INTI (abacavir, didanosina, emtricitabina, lamivudina, estavudina y zidovudina), INNTI (delavirdina, efavirenz, nevirapina y rilpivirina) e inhibidores de la proteasa (amprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir y saquinavir). Resistencia: En cultivo celular: Emtricitabina y tenofovir disoproxil fumarato: Se han seleccionado aislamientos del VIH-1 en cultivo celular con susceptibilidad reducida a la emtricitabina o al tenofovir. La susceptibilidad reducida a la emtricitabina estuvo asociada con sustituciones M184V/I en la TI del VIH-1. Los aislamientos del VIH-1 seleccionados por el tenofovir expresaron una sustitución K65R en la TI del VIH-1 y mostraron una reducción de 2-4 veces en la susceptibilidad al tenofovir. Además, fue seleccionada por el tenofovir una sustitución K70E en la TI del VIH-1, resultando en una reducción de bajo nivel en la susceptibilidad al abacavir, la emtricitabina, la lamivudina y el tenofovir. Rilpivirina: Se seleccionaron cepas resistentes a la rilpivirina en cultivo celular, que abarcaron desde el VIH-1 salvaje de diferentes orígenes y subtipos hasta el VIH-1 resistente a INNTI. Las sustituciones de aminoácidos observadas con frecuencia que aparecieron y redujeron la susceptibilidad fenotípica a la rilpivirina incluyeron: L100I, K101E, V106I y A, V108I, E138K y G, Q, R, V179F e I, Y181C e I, V189I, G190E, H221Y, F227C, y M230I y L. En sujetos infectados por el VIH-1 sin antecedentes de tratamiento antirretroviral: En el análisis de resistencia de la semana 96 realizado con los datos combinados obtenidos de sujetos que recibieron rilpivirina o efavirenz en combinación con emtricitabina/tenofovir DF en los ensayos clínicos de fase 3 C209 y C215, la aparición de resistencia fue mayor entre los virus de los sujetos en el grupo de rilpivirina más emtricitabina/tenofovir DF que en el grupo de efavirenz más emtricitabina/tenofovir DF, y fue dependiente de la carga viral basal. En el análisis de resistencia con los datos combinados, el 61% (47/77) de los sujetos que reunían los requisitos para el análisis de resistencia (sujetos del análisis de resistencia) en el grupo de rilpivirina más emtricitabina/tenofovir DF presentó virus con resistencia genotípica y/o fenotípica a la rilpivirina, en comparación con el 42% (18/43) de los sujetos del análisis de resistencia en el grupo de efavirenz más emtricitabina/tenofovir DF que presentó resistencia genotípica y/o fenotípica al efavirenz. Asimismo, apareció resistencia genotípica y/o fenotípica a la emtricitabina o al tenofovir en los virus del 57% (44/77) de los sujetos del análisis de resistencia en el grupo de la rilpivirina, en comparación con el 26% (11/43) en el grupo del efavirenz. Las sustituciones de INNTI que aparecieron en el análisis de resistencia a la rilpivirina de los virus de los sujetos incluyeron V90I, K101E/P/T, E138K/A/Q/G, V179I/L, Y181C/I, V189I, H221Y, F227C/L y M230L, que estuvieron asociadas con un cambio fenotípico dentro del rango de 2,6-621 veces para la rilpivirina. La sustitución E138K apareció con mayor frecuencia durante el tratamiento con rilpivirina, comúnmente en combinación con la sustitución M184I. Las sustituciones M184I o V asociadas con la resistencia a la emtricitabina y la lamivudina y las sustituciones asociadas con la resistencia a INTI (K65R/N, A62V, D67N/G, K70E, Y115F, K219E/R) aparecieron con mayor frecuencia en los sujetos del análisis de resistencia a la rilpivirina que en los sujetos del análisis de resistencia al efavirenz (ver la Tabla 4). En el análisis de resistencia de los virus de los sujetos con cargas virales basales ≤100.000 copias/ml, las sustituciones de resistencia a los INNTI e INTI aparecieron con menor frecuencia en comparación con los virus de los sujetos con cargas virales basales > 100.000 copias/ml: el 23% (10/44) en comparación con el 77% (34/44) de las sustituciones de resistencia a los INNTI y el 20% (9/44) en comparación con el 80% (35/44) de las sustituciones de resistencia a los INTI. Esta diferencia se observó también con las sustituciones de resistencia individuales a la emtricitabina/lamivudina y el tenofovir: el 22% (9/41) en comparación con el 78% (32/41) para M184I/V y el 0% (0/8) en comparación con el 100% (8/8) para K65R/N. Además, en el análisis de resistencia de los virus de los sujetos con recuentos basales de linfocitos CD4+ ≥200 células/mm3, las sustituciones de resistencia a los INNTI y/o los INTI aparecieron con menor frecuencia en comparación con los virus de los sujetos con recuentos basales de linfocitos CD4+ < 200 células/mm3: el 32% (14/44) en comparación con el 68% (30/44) de las sustituciones de resistencia a los INNTI y el 27% (12/44) en comparación con el 73% (32/44) de las sustituciones de resistencia a los INTI.


En sujetos con supresión virológica infectados por el VIH-1: Estudio 106: Hasta la semana 48, cuatro sujetos que cambiaron a COMPLERA (4 de los 469 sujetos, 0,9%) y un sujeto que mantuvo su régimen basado en un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir (1 de los 159 sujetos, 0,6%) desarrollaron resistencia genotípica y/o fenotípica a uno de los medicamentos del estudio. Los cuatro sujetos con aparición de resistencia con COMPLERA presentaron indicios de resistencia a la emtricitabina y tres de los sujetos presentaron indicios de resistencia a la rilpivirina. Resistencia cruzada: Rilpivirina, emtricitabina y tenofovir disoproxil fumarato: En cultivo celular: No se ha demostrado que se genere resistencia cruzada significativa entre las variantes de VIH-1 resistentes a la rilpivirina y las resistentes a la emtricitabina o al tenofovir, ni entre las variantes resistentes a la emtricitabina o al tenofovir y las resistentes a la rilpivirina. Rilpivirina: Virus mutante de INNTI dirigido al sitio: Se ha observado resistencia cruzada entre los INNTI. Las sustituciones únicas de INNTI correspondientes a K101P, Y181I e Y181V redujeron 52 veces, 15 veces y 12 veces la susceptibilidad a la rilpivirina, respectivamente. La combinación de E138K y M184I redujo 6,7 veces la susceptibilidad a la rilpivirina, en comparación con 2,8 veces para la sustitución E138K sola. La sustitución K103N no mostró susceptibilidad reducida a la rilpivirina por sí misma. Sin embargo, la combinación de K103N y L100I produjo una susceptibilidad a rilpivirina siete veces menor. En otro estudio, la sustitución Y188L produjo una susceptibilidad a la rilpivirina nueve veces menor en los aislamientos clínicos y seis veces menor en los mutantes dirigidos al sitio. Las combinaciones de 2 o 3 sustituciones asociadas con la resistencia a INNTI produjeron una disminución de la susceptibilidad a la rilpivirina (cambio dentro del rango de 3,7-554 veces) en el 38% y el 66% de los mutantes, respectivamente. En sujetos infectados por el VIH-1 sin antecedentes de tratamiento antirretroviral. Teniendo en cuenta todos los datos clínicos y de cultivos celulares disponibles, es probable que cualquiera de las siguientes sustituciones de aminoácidos, cuando se encuentran presentes al inicio, disminuya la actividad antiviral de la rilpivirina: K101E, K101P, E138A, E138G, E138K, E138R, E138Q, V179L, Y181C, Y181I, Y181V, Y188L, H221Y, F227C, M230I, M230L, y la combinación de L100I + K103N. Es probable que se genere resistencia cruzada al efavirenz, la etravirina y/o la nevirapina después del fracaso virológico y el desarrollo de resistencia a la rilpivirina. En un análisis realizado a las 96 semanas con los datos combinados obtenidos de sujetos que recibieron rilpivirina en combinación con emtricitabina/tenofovir DF en los ensayos clínicos de fase 3 TMC278-C209 y TMC278-C215, 43 de los 70 (61%) de los sujetos del análisis de resistencia a la rilpivirina con datos de resistencia posbasales presentaron virus con susceptibilidad reducida a la rilpivirina (≥2,5 veces). De estos, el 84% (n=36/43) tenía resistencia al efavirenz (cambio ≥3,3 veces), el 88% (n=38/43)) tenía resistencia a la etravirina (cambio ≥3,2 veces) y el 60% (n=26/43) tenía resistencia a la nevirapina (cambio ≥6 veces). En el grupo de efavirenz, 3 de los 15 (20%) sujetos del análisis de resistencia al efavirenz tenían virus con resistencia a la etravirina y a la rilpivirina, y el 93% (14/15) tenía resistencia a la nevirapina. Los virus de los sujetos que presentaron fracaso virológico mientras recibían rilpivirina en combinación con emtricitabina/tenofovir DF desarrollaron más sustituciones asociadas con la resistencia a INNTI que generaron más resistencia cruzada a la clase de INNTI y tuvieron una mayor probabilidad de mostrar resistencia cruzada a todos los INNTI de la clase que los sujetos que presentaron un fracaso durante el tratamiento con efavirenz. Emtricitabina: Los aislamientos resistentes a la emtricitabina (M184V/I) presentaron resistencia cruzada a la lamivudina, pero conservaron la susceptibilidad a la didanosina, la estavudina, el tenofovir, la zidovudina y los INNTI (delavirdina, efavirenz, nevirapina y rilpivirina) en cultivo celular. Los aislamientos del VIH-1 que contienen la sustitución K65R, seleccionados in vivo por el abacavir, la didanosina y el tenofovir, demostraron una susceptibilidad reducida a la inhibición ejercida por la emtricitabina. Los virus que albergan sustituciones que reducen la susceptibilidad a la estavudina y la zidovudina (M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F, K219Q/E) o a la didanosina (L74V) permanecieron sensibles a la emtricitabina. El VIH-1 que contenía las sustituciones K103N asociadas con la resistencia a INNTI o las sustituciones asociadas con la rilpivirina fue susceptible a la emtricitabina. Tenofovir disoproxil fumarato: Las sustituciones K65R y K70E seleccionadas por el tenofovir también son seleccionadas en algunos pacientes infectados por el VIH-1 que recibieron tratamiento con abacavir o didanosina. Los aislamientos del VIH-1 con las sustituciones K65R y K70E también mostraron una susceptibilidad reducida a la emtricitabina y la lamivudina. Por lo tanto, puede generarse resistencia cruzada entre estos INTI en los pacientes cuyo virus alberga la sustitución K65R. Los aislamientos del VIH-1 obtenidos de pacientes (N=20) cuyo VIH-1 expresó una media de 3 sustituciones de aminoácidos de la TI asociadas con la zidovudina (M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F o K219Q/E/N) disminuyeron 3,1 veces la susceptibilidad al tenofovir. Los sujetos cuyo virus expresó una sustitución L74V sin sustituciones asociadas con la resistencia a la zidovudina (N=8) tuvieron una respuesta reducida a VIREAD. Se dispone de datos limitados sobre los pacientes cuyo virus expresó una sustitución Y115F (N=3), una sustitución Q151M (N=2) o una inserción T69 (N=4); todos ellos tuvieron una respuesta reducida. El VIH-1 que contiene las sustituciones K103N e Y181C asociadas con la resistencia a INNTI o que contiene sustituciones asociadas con la rilpivirina fue susceptible al tenofovir.

Indicaciones.

COMPLERA® está indicado como régimen completo para el tratamiento de la infección por el VIH-1 en pacientes adultos sin antecedentes de tratamiento antirretroviral y con ARN del VIH-1 menor o igual a 100.000 copias/ml al comienzo del tratamiento, y en ciertos pacientes adultos con supresión virológica definida como ARN del VIH-1 < 50 copias/ml y con un régimen antirretroviral estable al comienzo del tratamiento para sustituir su régimen de tratamiento antirretroviral actual. Deberán tenerse en cuenta los siguientes aspectos al iniciar el tratamiento con COMPLERA® en pacientes adultos sin antecedentes de tratamiento antirretroviral: La cantidad de sujetos que presentaron fracaso virológico, definido como ARN del VIH-1 ≥50 copias/ml, fue mayor en los sujetos tratados con rilpivirina que tenían un valor de ARN del VIH-1 superior a 100.000 copias/ml al comienzo del tratamiento, en comparación con los sujetos tratados con rilpivirina que tenían un valor de ARN del VIH-1 inferior o igual a 100.000 copias/ml. Independientemente del nivel de ARN del VIH-1 al comienzo del tratamiento, un mayor número de sujetos tratados con rilpivirina con un recuento de linfocitos CD4+ inferior a 200 células/mm3 presentó fracaso virológico en comparación con los sujetos tratados con rilpivirina con un recuento de linfocitos CD4+ superior o igual a 200 células/mm3. La tasa de fracasos virológicos observados en los sujetos tratados con rilpivirina arrojó una tasa más alta de resistencia general al tratamiento y de resistencia cruzada a la clase de inhibidores no análogos de nucleósidos de la transcriptasa inversa en comparación con el efavirenz. La cantidad de sujetos que desarrollaron resistencia asociada con el tenofovir y la lamivudina/emtricitabina fue mayor en los sujetos tratados con rilpivirina que en los tratados con efavirenz. La eficacia de COMPLERA® se estableció en pacientes con supresión virológica, definida como ARN del VIH-1 < 50 copias/ml, con un régimen estable que contenía un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir. Se deben tener en cuenta los siguientes puntos al considerar la sustitución del régimen actual por COMPLERA® en adultos con supresión virológica: Los pacientes no deben tener antecedentes de fracaso virológico. Los pacientes deben haber presentado una supresión estable durante al menos 6 meses antes de cambiar de tratamiento. Los pacientes deben estar recibiendo actualmente su primer o segundo régimen antirretroviral antes de cambiar de tratamiento. Los pacientes no deben tener en la actualidad ni tener antecedentes de resistencia a ninguno de los tres componentes de COMPLERA®. Se recomienda un monitoreo adicional del ARN del VIH-1 y de la tolerabilidad del régimen después de sustituir el tratamiento a fin de evaluar cualquier posible fracaso o rebote virológico. No se recomienda el uso de COMPLERA® en pacientes menores de 18 años.

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Dosificación.

Adultos: La dosis recomendada de COMPLERA consiste en un comprimido administrado por vía oral una vez por día con alimentos [ver Acción farmacológica - Farmacología clínica]. Disfunción renal: Dado que COMPLERA es una combinación de dosis fijas, no debe recetarse a pacientes que requieran una reducción de la dosis, como aquellos que tienen disfunción renal moderada o grave (depuración de creatinina estimada inferior a 50 ml por minuto). Coadministración de rifabutina: Si se coadministra COMPLERA con rifabutina, se recomienda administrar un comprimido adicional de 25 mg de rilpivirina una vez por día, de forma concomitante con COMPLERA y con una comida durante todo el tiempo que se coadministre la rifabutina [Ver Interacciones farmacológicas y Acción farmacológica - Farmacología clínica].

Contraindicaciones.

COMPLERA®

> no debe coadministrarse con los fármacos mencionados a continuación, dado que pueden producirse disminuciones significativas en las concentraciones plasmáticas de rilpivirina a causa de la inducción de las enzimas CYP3A o el aumento del pH gástrico, lo que puede ocasionar pérdida de la respuesta virológica y posible resistencia a COMPLERA o a la clase de INNTI [ver Interacciones farmacológicas y Acción farmacológica - Farmacología clínica]: Los anticonvulsivantes carbamazepina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína; Los antimicobacterianos rifampicina, rifapentina; Los inhibidores de la bomba de protones, como dexlansoprazol, esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, rabeprazol; El glucocorticoide dexametasona sistémica (más de una dosis única); La hierba de San Juan (Hypericum perforatum).

Reacciones adversas.

Las siguientes reacciones farmacológicas adversas se analizan en otras secciones del prospecto: Acidosis láctica/hepatomegalia grave con esteatosis [ver Advertencias y precauciones]. Exacerbaciones agudas graves de la hepatitis B [ver Advertencias y precauciones]. Nueva aparición o empeoramiento de la disfunción renal [ver Advertencias y precauciones]. Trastornos depresivos [ver Advertencias y precauciones]. Hepatotoxicidad [ver Advertencias y precauciones]. Efectos óseos del tenofovir DF [ver Advertencias y precauciones]. Síndrome de reconstitución inmunitaria [ver Advertencias y precauciones]. Reacciones cutáneas y de hipersensibilidad [ver Advertencias y precauciones]. Reacciones adversas observadas en ensayos clínicos: Debido a que los ensayos clínicos se realizan en condiciones muy variadas, las tasas de reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos realizados con un determinado fármaco no pueden compararse directamente con las tasas observadas en los ensayos clínicos realizados con otro fármaco, y es posible que no reflejen las tasas observadas en la práctica. En sujetos infectados por el VIH-1 sin antecedentes de tratamiento antirretroviral. Reacciones farmacológicas adversas emergentes del tratamiento que se observaron en los estudios C209 y C215: La evaluación de seguridad de la rilpivirina, utilizada en combinación con otros fármacos antirretrovirales, se basa en los datos combinados en la semana 96 obtenidos de 1368 sujetos en los ensayos de fase 3 TMC278-C209 (ECHO) y TMC278-C215 (THRIVE) realizados en sujetos adultos infectados por el VIH-1 sin tratamiento antirretroviral previo. Un total de 686 sujetos recibieron rilpivirina en combinación con otros fármacos antirretrovirales como régimen de fondo; la mayoría (N=550) recibió emtricitabina/tenofovir DF como régimen de fondo. La cantidad de sujetos aleatorizados al grupo de control con efavirenz fue de 682; 546 de ellos recibieron emtricitabina + tenofovir DF como régimen de fondo [ver Estudios clínicos (8)]. La mediana de la duración de la exposición para los sujetos de cualquiera de los dos grupos de tratamiento fue de 104 semanas. En la Tabla 8, se muestran las reacciones farmacológicas adversas (RFA) observadas en la semana 96 en sujetos que recibieron rilpivirina o efavirenz más emtricitabina/tenofovir DF como régimen de fondo. No se identificaron nuevos tipos de reacciones adversas entre la semana 48 y la semana 96. Las reacciones farmacológicas adversas observadas en este subconjunto de sujetos concordaron, en general, con las reacciones observadas en la población general de pacientes que participaron en estos estudios. La proporción de sujetos que suspendieron el tratamiento con rilpivirina o efavirenz + emtricitabina/tenofovir DF debido a una RFA, independientemente de la gravedad, fue del 2% y del 5%, respectivamente. Las RFA más frecuentes que provocaron la suspensión del tratamiento consistieron en trastornos psiquiátricos: 9 (1,6%) sujetos del grupo de rilpivirina + emtricitabina/tenofovir DF y 12 (2,2%) sujetos del grupo de efavirenz + emtricitabina/tenofovir DF. Se produjeron eventos de erupción cutánea que provocaron la suspensión del tratamiento en 1 (0,2%) sujeto del grupo de rilpivirina + emtricitabina/tenofovir DF y en 10 (1,8%) sujetos del grupo de efavirenz + emtricitabina/tenofovir DF. Reacciones farmacológicas adversas frecuentes: En la Tabla 8, se muestran las RFA clínicas a la rilpivirina o al efavirenz de intensidad al menos moderada (grado ≥2) que se informaron en al menos el 2% de los sujetos adultos.

Rilpivirina: Las reacciones farmacológicas adversas emergentes del tratamiento de intensidad al menos moderada (grado ≥2) que se produjeron en menos del 2% de los sujetos tratados con rilpivirina más cualquiera de los regímenes de fondo permitidos (N=686) en los estudios clínicos C209 y C215 incluyen (agrupadas por sistema corporal): vómitos, diarrea, molestias abdominales, dolor abdominal, fatiga, colecistitis, colelitiasis, disminución del apetito, somnolencia, trastornos del sueño, ansiedad, glomerulonefritis membranosa, glomerulonefritis mesangioproliferativa y nefrolitiasis. En sujetos con supresión virológica infectados por el VIH-1: No se identificaron reacciones adversas nuevas a COMPLERA® en los sujetos estables con supresión virológica que cambiaron a COMPLERA® desde un régimen que contenía un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir; sin embargo, la frecuencia de las reacciones adversas aumentó en un 20% (Estudio 106) tras cambiar a COMPLERA®. Emtricitabina y tenofovir disoproxil fumarato: En los ensayos clínicos con emtricitabina o tenofovir DF en combinación con otros antirretrovirales, se observaron las siguientes reacciones adversas: Las reacciones farmacológicas adversas más frecuentes que se produjeron en al menos el 10% de los sujetos adultos infectados por el VIH-1 sin tratamiento previo en un ensayo clínico de fase 3 con emtricitabina y tenofovir DF en combinación con otro antirretroviral incluyen diarrea, náuseas, fatiga, cefalea, mareos, depresión, insomnio, sueños anormales y erupción cutánea. Además, las reacciones farmacológicas adversas que se produjeron en al menos el 5% de los sujetos con o sin tratamiento previo que recibieron emtricitabina o tenofovir DF con otros antirretrovirales en ensayos clínicos incluyen dolor abdominal, dispepsia, vómitos, fiebre, dolor, nasofaringitis, neumonía, sinusitis, infección en las vías respiratorias superiores, artralgia, dolor de espalda, mialgia, parestesia, neuropatía periférica (que incluye neuritis y neuropatía periféricas), ansiedad, aumento de la tos y rinitis. Se han informado casos de alteración del color de la piel con una frecuencia mayor entre los sujetos tratados con emtricitabina; se manifestó con hiperpigmentación en las palmas de las manos y/o las plantas de los pies que, en general, fue una reacción leve y asintomática. Se desconocen su mecanismo y significación clínica. Anomalías de laboratorio: En la Tabla 9, se presentan los porcentajes de sujetos tratados con rilpivirina + emtricitabina/tenofovir DF o con efavirenz + emtricitabina/tenofovir DF en los estudios C209 y C215 que presentaron anomalías de laboratorio emergentes del tratamiento seleccionadas (grados 1 a 4), que representan la toxicidad de peor grado.

Emtricitabina o tenofovir disoproxil fumarato: Las siguientes anomalías de laboratorio se han informado anteriormente en sujetos que recibieron tratamiento con emtricitabina o tenofovir DF con otros antirretrovirales en otros ensayos clínicos: anomalías de laboratorio de grado 3 o 4 correspondientes a aumento de amilasa pancreática ( > 2,0 x LSN), aumento de amilasa sérica ( > 175 U/l), aumento de lipasa ( > 3,0 x LSN), aumento de fosfatasa alcalina ( > 550 U/l), aumento o disminución de glucosa sérica ( < 40 o > 250 mg/dl), aumento de glucosuria (≥3+), aumento de creatina cinasa (M: > 990 U/l; F: > 845 U/l), disminución de neutrófilos ( < 750/mm3) y aumento de hematuria ( > 75 hematíes/CGA). Función suprarrenal: En los ensayos de fase 3 C209 y C215 combinados que se realizaron en sujetos tratados con rilpivirina más cualquiera de los regímenes de fondo permitidos (N=686), hubo un cambio medio general en la semana 96 con respecto al valor basal de cortisol de -19,1 (IC del 95%: -30,9; -7,4) nmol/l en el grupo de rilpivirina y de -0,6 (IC del 95%: -13,3; 12,2) nmol/l en el grupo de efavirenz. En la semana 96, el cambio medio con respecto al valor basal en los niveles de cortisol estimulado por la corticotropina fue inferior en el grupo de rilpivirina (+18,4 ± 8,36 nmol/l) que en el grupo de efavirenz (+54,1 ± 7,24 nmol/l). Los valores medios para el cortisol basal y el cortisol estimulado por la corticotropina en la semana 96 estuvieron dentro del rango normal. En general, no se produjeron eventos adversos graves, muertes ni suspensiones del tratamiento que puedan atribuirse claramente a la insuficiencia suprarrenal. Los efectos en la función suprarrenal fueron similares según los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/nucleótidos [IN(t)TI] de fondo. Creatinina sérica: En los ensayos de fase 3 C209 y C215 combinados que se realizaron en sujetos tratados con rilpivirina más cualquiera de los regímenes de fondo permitidos (N=686), hubo un pequeño aumento en la creatinina sérica durante las 96 semanas de tratamiento con rilpivirina. La mayor parte de este aumento se produjo dentro de las primeras cuatro semanas de tratamiento con un cambio medio de 0,1 mg/dl (rango: -0,3 mg/dl a 0,6 mg/dl) observado hasta la semana 96. En los sujetos que ingresaron en el ensayo con disfunción renal leve o moderada, el aumento de creatinina sérica observado fue similar al aumento observado en sujetos con función renal normal. Estos cambios no se consideran clínicamente relevantes y ningún sujeto suspendió el tratamiento debido a los aumentos en la creatinina sérica. Los aumentos en la creatinina fueron similares según los IN(t)TI de fondo. Lípidos séricos: En la Tabla 10, se presentan los cambios con respecto al valor basal en el colesterol total, el colesterol LDL y los triglicéridos.

Sujetos coinfectados por el virus de la hepatitis B y/o la hepatitis C: En los pacientes coinfectados por el virus de la hepatitis B o C que recibieron rilpivirina en los estudios C209 y C215, la incidencia de elevación de las enzimas hepáticas fue más alta que en los sujetos sin coinfección que recibieron rilpivirina. Se observó el mismo aumento en el grupo de efavirenz. La exposición farmacocinética a la rilpivirina en los sujetos coinfectados fue similar a la de los sujetos sin coinfección. Experiencia poscomercialización: Se han identificado las siguientes reacciones adversas durante el uso posterior a la aprobación de los regímenes que contienen rilpivirina o tenofovir DF. Debido a que las reacciones que aparecen en el período poscomercialización son informadas voluntariamente por una población de tamaño indeterminado, no siempre es posible calcular su frecuencia de manera confiable ni establecer una relación causal con la exposición al fármaco. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Reacciones cutáneas y de hipersensibilidad severas, incluyendo casos de Reacción a Drogas con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos (DRESS, por sus siglas en inglés). Rilpivirina: Trastornos renales y urinarios. Síndrome nefrótico. Emtricitabina: No se han identificado reacciones adversas poscomercialización para incluir en esta sección. Tenofovir disoproxil fumarato: Trastornos del sistema inmunitario: Reacción alérgica, incluso angioedema. Trastornos del metabolismo y de la nutrición. Acidosis láctica, hipopotasemia, hipofosfatemia. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Disnea. Trastornos gastrointestinales: Pancreatitis, aumento de la amilasa, dolor abdominal. Trastornos hepatobiliares: Esteatosis hepática, hepatitis, aumento de enzimas hepáticas (más comúnmente: AST, ALT, gamma GT). Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Erupción cutánea. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Rabdomiólisis, osteomalacia (que se manifiesta como dolor óseo y puede contribuir a las fracturas), debilidad muscular, miopatía. Trastornos renales y urinarios: Insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal, necrosis tubular aguda, síndrome de Fanconi, tubulopatía renal proximal, nefritis intersticial (incluso casos agudos), diabetes insípida nefrogénica, disfunción renal, aumento de la creatinina, proteinuria, poliuria. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Astenia. Las siguientes reacciones adversas, indicadas bajo los encabezados de los sistemas corporales anteriores, pueden producirse como consecuencia de una tubulopatía renal proximal: rabdomiólisis, osteomalacia, hipopotasemia, debilidad muscular, miopatía, hipofosfatemia.

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Advertencias.

Generales: Acidosis láctica/hepatomegalia grave con esteatosis: Se han informado casos de acidosis láctica y hepatomegalia grave con esteatosis, incluso casos mortales, con el uso de análogos de nucleósidos, incluido el tenofovir DF, un componente de COMPLERA®, en combinación con otros antirretrovirales. La mayoría de estos casos se produjeron en mujeres. La obesidad y la exposición prolongada a nucleósidos pueden ser factores de riesgo. Se debe tener especial precaución al administrar análogos de nucleósidos a cualquier paciente con factores de riesgo conocidos de enfermedad hepática; sin embargo, también se han informado casos que se produjeron en pacientes que no tenían factores de riesgo conocidos. El tratamiento con COMPLERA® debe suspenderse en todos los pacientes que presenten resultados clínicos o de laboratorio que sugieran acidosis láctica o hepatotoxicidad pronunciada (que pueden incluir hepatomegalia y esteatosis incluso en ausencia de elevaciones marcadas de las transaminasas). Pacientes coinfectados por el VIH-1 y el VHB: Se recomienda que se realicen análisis para detectar la presencia del virus de la hepatitis B crónica en todos los pacientes con VIH-1 antes de iniciar el tratamiento antirretroviral. COMPLERA® no está aprobado para el tratamiento de la infección crónica por el VHB, y no se han establecido la seguridad ni la eficacia de COMPLERA® en pacientes coinfectados por el VHB y el VIH-1. Se han informado exacerbaciones agudas graves de la hepatitis B en pacientes coinfectados por el VHB y el VIH-1 que han suspendido el tratamiento con emtricitabina o tenofovir DF, dos de los componentes de COMPLERA®. En algunos pacientes infectados por el VHB que recibieron tratamiento con EMTRIVA® (emtricitabina), las exacerbaciones de la hepatitis B estuvieron asociadas con descompensación hepática e insuficiencia hepática. Debe monitorearse rigurosamente a los pacientes que estén coinfectados por el VIH-1 y el VHB, con seguimiento clínico y de laboratorio durante al menos varios meses después de interrumpir el tratamiento con COMPLERA®. Si corresponde, puede estar justificado el inicio de un tratamiento contra la hepatitis B. Nueva aparición o empeoramiento de la disfunción renal: Se han informado casos de disfunción renal, entre los que se incluyen insuficiencia renal aguda y síndrome de Fanconi (lesión tubular renal con hipofosfatemia grave), asociados con el uso de tenofovir DF [ver Reacciones adversas]. Se recomienda evaluar la depuración de creatinina estimada en todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento y según sea adecuado desde el punto de vista clínico durante el tratamiento con COMPLERA®. En los pacientes con riesgo de disfunción renal, incluidos los pacientes que han presentado anteriormente eventos renales mientras recibían dipivoxilo de adefovir, se recomienda evaluar la depuración de creatinina estimada, el fósforo sérico, la glucosa en orina y las proteínas en orina antes de iniciar COMPLERA® y periódicamente durante el tratamiento con COMPLERA®. Debe evitarse administrar COMPLERA® con el uso reciente o concomitante de un fármaco nefrotóxico (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos [AINE] múltiples o a altas dosis) [Ver Interacciones farmacológicas]. Se han informado casos de insuficiencia renal aguda tras iniciar AINE múltiples o a altas dosis en pacientes infectados por el VIH con factores de riesgo de disfunción renal que parecían estar estables con tenofovir DF. Algunos pacientes necesitaron internación y terapias de sustitución de la función renal. En caso de ser necesario, se deben considerar las alternativas a los AINE en los pacientes con riesgo de disfunción renal. El dolor óseo persistente o que empeora, el dolor de extremidades, las fracturas y/o el dolor o debilidad muscular pueden ser manifestaciones de una tubulopatía renal proximal y deben dar lugar a una evaluación de la función renal en los pacientes de riesgo. La emtricitabina y el tenofovir se eliminan principalmente por los riñones; sin embargo, no sucede así con la rilpivirina. Dado que COMPLERA® es un producto de combinación y no se puede modificar la dosis de los componentes individuales, los pacientes con depuración de creatinina estimada inferior a 50 ml por minuto no deben recibir COMPLERA®. Trastornos depresivos: Se ha informado la reacción adversa "trastornos depresivos" (estado de ánimo deprimido, depresión, disforia, depresión mayor, estado de ánimo alterado, pensamientos negativos, intento de suicidio, ideación suicida) con el uso de rilpivirina. Durante los ensayos de fase 3 (N=1368) hasta 96 semanas, la incidencia de trastornos depresivos (independientemente de la causalidad y la gravedad) informada entre los sujetos que recibieron rilpivirina (N=686) o efavirenz (N=682) fue del 9% y del 8%, respectivamente. La mayoría de los eventos fueron de gravedad leve o moderada. La incidencia de trastornos depresivos de grados 3 y 4 (independientemente de la causalidad) fue del 1% tanto para la rilpivirina como para el efavirenz. La incidencia de suspensiones del tratamiento a causa de los trastornos depresivos entre los sujetos que recibieron rilpivirina o efavirenz fue del 1% en cada grupo. Se informó ideación suicida en 4 sujetos de cada grupo mientras que se informó intento de suicidio en 2 sujetos del grupo de la rilpivirina. Los pacientes con síntomas depresivos graves deben someterse a una evaluación médica inmediata para analizar la posibilidad de que los síntomas estén relacionados con COMPLERA® y, de ser así, determinar si los riesgos de continuar con el tratamiento superan los beneficios. Hepatotoxicidad: Se han informado eventos adversos hepáticos en pacientes que recibieron un régimen que contenía rilpivirina. Los pacientes con hepatitis B o C subyacente, o aumentos marcados en las pruebas hepáticas antes del tratamiento pueden correr un mayor riesgo de agravación o de desarrollar aumentos en las pruebas de la función hepática con el uso de COMPLERA®. Se han informado algunos casos de toxicidad hepática en pacientes que recibieron un régimen que contenía rilpivirina que no tenían enfermedad hepática preexistente ni otros factores de riesgo identificables. Se recomienda realizar análisis de laboratorio apropiados antes de iniciar el tratamiento y monitorear la hepatotoxicidad durante el tratamiento con COMPLERA en pacientes con enfermedad hepática subyacente, como hepatitis B o C, o en pacientes con aumentos marcados en las pruebas hepáticas antes de iniciar el tratamiento. Asimismo, se deberá considerar el monitoreo con pruebas hepáticas en los pacientes sin disfunción hepática preexistente ni otros factores de riesgo. Efectos óseos del tenofovir DF: Densidad mineral ósea: En los ensayos clínicos en adultos infectados por el VIH-1, el tenofovir DF estuvo asociado a disminuciones ligeramente mayores en la densidad mineral ósea (DMO) y aumentos en los marcadores bioquímicos del metabolismo óseo, lo que sugiere un aumento del recambio óseo con respecto a los comparadores. Las concentraciones séricas de la hormona paratiroidea y de 1,25-vitamina D también fueron más altos en los sujetos que recibieron tenofovir DF. Para obtener información adicional, consulte la ficha técnica de VIREAD® (tenofovir DF). Se desconocen los efectos de los cambios asociados con el tenofovir DF en la DMO y en los marcadores bioquímicos sobre la salud ósea a largo plazo y el riesgo de fracturas en el futuro. Debe considerarse la evaluación de la DMO en los pacientes que tienen antecedentes de fractura ósea patológica u otros factores de riesgo de osteoporosis o pérdida de masa ósea. Si bien no se ha estudiado el efecto de los suplementos de calcio y vitamina D, es posible que el uso de tales suplementos sea beneficioso para todos los pacientes. Se debe obtener asesoramiento adecuado si se sospecha la presencia de anomalías óseas. Defectos de mineralización: Se han informado casos de osteomalacia asociada con tubulopatía renal proximal, que se manifiesta como dolor óseo o dolor en las extremidades y que puede contribuir a las fracturas, en relación con el uso de tenofovir DF [ver Reacciones adversas]. Se han informado asimismo casos de artralgia y dolor o debilidad muscular en casos de tubulopatía renal proximal. Deben considerarse la hipofosfatemia y la osteomalacia secundarias a la tubulopatía renal proximal en los pacientes con riesgo de disfunción renal que presenten síntomas óseos o musculares persistentes o empeoramiento de los mismos mientras reciben productos que contienen tenofovir DF [ver Advertencias y precauciones]. Coadministración con otros productos: COMPLERA® no debe administrarse simultáneamente con otras especialidades farmacéuticas que contengan los principios activos emtricitabina o tenofovir DF, ni con especialidades farmacéuticas que contengan lamivudina, ni con dipivoxilo de adefovir. COMPLERA® no debe administrarse con rilpivirina a menos que sea necesario para el ajuste de la dosis (p. ej., con rifabutina) [ver Dosificación y modo de administración e Interacciones farmacológicas]. Redistribución de las grasas: Se ha observado una redistribución/acumulación de la grasa corporal, que incluye obesidad central, acumulación de grasa dorsocervical ("joroba de búfalo"), emaciación periférica, emaciación facial, agrandamiento de las mamas y "aspecto cushingoide" en pacientes que recibieron tratamiento antirretroviral. Se desconocen el mecanismo y las consecuencias a largo plazo de estos eventos. No se ha establecido una relación causal. Síndrome de reconstitución inmunitaria: Se han informado casos de síndrome de reconstitución inmunitaria en pacientes que recibieron tratamiento antirretroviral combinado, incluidos los componentes de COMPLERA®. Durante la fase inicial del tratamiento antirretroviral combinado, los pacientes cuyo sistema inmunitario responde pueden presentar una respuesta inflamatoria a infecciones oportunistas residuales o indolentes [como la infección causada por Mycobacterium avium, el citomegalovirus, la neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP) o la tuberculosis], lo que puede requerir evaluación y tratamiento adicionales. Se han informado asimismo casos de trastornos autoinmunitarios (como, por ejemplo, enfermedad de Graves, polimiositis y síndrome de Guillain-Barré) en el contexto de la reconstitución inmunitaria, aunque el tiempo hasta la aparición es más variable y se pueden producir muchos meses después de iniciar el tratamiento. Reacciones cutáneas y de hipersensibilidad: Se han reportado reacciones cutáneas y de hipersensibilidad severas durante la experiencia posterior a la comercialización, incluyendo casos de Reacción a Drogas con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos (DRESS, por sus siglas en inglés) con regímenes conteniendo rilpivirina. Mientras algunas de las reacciones cutáneas se acompañaron de síntomas constitucionales como fiebre, otras reacciones cutáneas se asociaron con disfunción orgánica, incluyendo elevaciones en los resultados de los análisis bioquímicos séricos hepáticos. Durante los estudios clínicos de fase 3, se reportaron erupciones cutáneas relacionadas con el tratamiento de al menos Grado 2 de severidad en el 1% de los pacientes que recibían rilpivirina más emtricitabina/tenofovir DF. En general, la mayoría de las erupciones cutáneas fueron de Grado 1 o 2 y ocurrieron durante las primeras cuatro a seis semanas de tratamiento [véase Reacciones Adversas]. Se debe interrumpir el tratamiento con COMPLERA inmediatamente si aparecen signos o síntomas de reacciones cutáneas o de hipersensibilidad severas, incluyendo -pero sin limitarse al listado que se presenta- erupción cutánea severa o erupción cutánea acompañada por fiebre, ampollas, compromiso de las mucosas, conjuntivitis, edema facial, angioedema, hepatitis o eosinofilia. Debe controlarse el estado clínico general incluyendo parámetros de laboratorio, e iniciar la terapia apropiada.

Interacciones.

Consulte también Contraindicaciones y Acción Farmacológica - Farmacología Clínica. COMPLERA® es un régimen completo para el tratamiento de la infección por el VIH-1; por lo tanto, COMPLERA® no debe administrarse con otros medicamentos antirretrovirales. No se proporciona información acerca de posibles interacciones medicamentosas con otros medicamentos antirretrovirales. Consulte la ficha técnica de VIREAD y EMTRIVA, según sea necesario. Se debe tener precaución al recetar COMPLERA® con fármacos que pueden reducir la exposición a la rilpivirina [ver Contraindicaciones) y Acción Farmacológica - Farmacología clínica]. En sujetos sanos, se ha demostrado que la administración de dosis supraterapéuticas de rilpivirina (75 mg una vez por día y 300 mg una vez por día) prolonga el intervalo QTc del electrocardiograma [ver Acción farmacológica - Farmacología clínica]. COMPLERA® debe utilizarse con precaución cuando se coadministre con un fármaco que se sabe conlleva riesgo de torsade de pointes. No se realizaron ensayos de interacciones medicamentosas con el comprimido de dosis fijas combinadas. Se llevaron a cabo estudios de interacciones medicamentosas con la emtricitabina, la rilpivirina o el tenofovir DF, los componentes de COMPLERA®. Esta sección describe las interacciones medicamentosas clínicamente relevantes que se producen con COMPLERA® [ver Dosificación y modo de administración, Contraindicaciones y Acción farmacológica - Farmacología clínica]. Fármacos que inducen o inhiben las enzimas CYP3A: La rilpivirina es metabolizada principalmente por la enzima 3A del citocromo P450 (CYP), por lo que los fármacos que inducen o inhiben las CYP3A pueden afectar la depuración de la rilpivirina [ver Acción farmacológica - Farmacología clínica, Contraindicaciones]. La coadministración de rilpivirina y fármacos que inducen las CYP3A puede ocasionar disminución en las concentraciones plasmáticas de rilpivirina, pérdida de la respuesta virológica y posible resistencia a la rilpivirina o a la clase de INNTI. La coadministración de rilpivirina y fármacos que inhiben las CYP3A puede ocasionar un aumento en las concentraciones plasmáticas de rilpivirina. Es poco probable que la rilpivirina en dosis de 25 mg una vez por día tenga un efecto clínicamente relevante en la exposición de fármacos metabolizados por las enzimas del CYP. Fármacos que aumentan el pH gástrico: La coadministración de rilpivirina con fármacos que aumentan el pH gástrico puede disminuir las concentraciones plasmáticas de rilpivirina y ocasionar pérdida de la respuesta virológica y posible resistencia a la rilpivirina o a la clase de INNTI [ver Tabla 5]. Fármacos que afectan la función renal: Debido a que la emtricitabina y el tenofovir se eliminan principalmente por los riñones a través de una combinación de filtración glomerular y secreción tubular activa, la coadministración de COMPLERA® con fármacos que reducen la función renal o compiten por la secreción tubular activa puede aumentar las concentraciones séricas de emtricitabina, tenofovir y/u otros fármacos que se eliminan por vía renal. Los ejemplos de fármacos que se eliminan por secreción tubular activa incluyen, entre otros, aciclovir, dipivoxilo de adefovir, cidofovir, ganciclovir, valaciclovir, valganciclovir, aminoglucósidos (p. ej., gentamicina) y AINE múltiples o a dosis altas [ver Advertencias y precauciones]. Fármacos que prolongan el intervalo QT: Se dispone de información limitada sobre la posibilidad de una interacción farmacodinámica entre la rilpivirina y los fármacos que prolongan el intervalo QTc del electrocardiograma. En un estudio realizado en sujetos sanos, se ha demostrado que la administración de dosis supraterapéuticas de rilpivirina (75 mg una vez por día y 300 mg una vez por día) prolonga el intervalo QTc del electrocardiograma [ver Acción farmacológica - Farmacología clínica]. COMPLERA® debe utilizarse con precaución cuando se coadministre con un fármaco que se sabe conlleva riesgo de torsade de pointes. Interacciones medicamentosas establecidas y otras interacciones potencialmente significativas: En la Tabla 5, se resume la información importante sobre las interacciones medicamentosas relacionadas con COMPLERA®. Las interacciones medicamentosas descritas se basan en estudios realizados con la emtricitabina, la rilpivirina o el tenofovir DF como medicamentos individuales, y dichas interacciones pueden producirse con el uso de COMPLERA® o constituyen posibles interacciones medicamentosas; no se han realizado estudios de interacciones medicamentosas con COMPLERA® [para consultar los datos farmacocinéticos, vea Acción farmacológica - Farmacología clínica, Tablas 2-3]. Las tablas incluyen interacciones potencialmente significativas, pero no abarcan todas ellas.

Fármacos sin interacciones observadas ni previstas con COMPLERA®: No se han observado interacciones medicamentosas clínicamente significativas entre la emtricitabina y los siguientes medicamentos: famciclovir o tenofovir DF. De modo similar, en los estudios realizados en sujetos sanos, no se han observado interacciones medicamentosas clínicamente significativas entre el tenofovir DF y los siguientes medicamentos: entecavir, metadona, anticonceptivos orales, ribavirina o tacrolimus. Tampoco se han observado interacciones medicamentosas clínicamente significativas entre la rilpivirina y los siguientes medicamentos: acetaminofeno, atorvastatina, clorzoxazona, etinilestradiol, noretindrona, sildenafil, telaprevir o tenofovir DF. La rilpivirina no exhibió un efecto clínicamente significativo en la farmacocinética de la digoxina o metformina. No se prevén interacciones medicamentosas clínicamente relevantes cuando se coadministra rilpivirina con ribavirina. Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad: Emtricitabina: En estudios de carcinogenicidad a largo plazo realizados con la emtricitabina, no se observaron aumentos relacionados con el fármaco en la incidencia de tumores en ratones tratados con dosis de hasta 750 mg por kg por día (26 veces la exposición sistémica humana con la dosis terapéutica de 200 mg por día) ni en ratas tratadas con dosis de hasta 600 mg por kg por día (31 veces la exposición sistémica humana con la dosis terapéutica). La emtricitabina no fue genotóxica en la prueba bacteriana de retromutación (prueba de Ames) ni en los ensayos de linfoma de ratón o micronúcleos de ratón. La emtricitabina no afectó la fertilidad en ratas machos con exposiciones aproximadamente 140 veces más altas ni en ratones machos y hembras con exposiciones aproximadamente 60 veces más altas (ABC) que en los seres humanos que recibieron la dosis diaria recomendada de 200 mg. La fertilidad fue normal en las crías de los ratones expuestos a diario desde antes del nacimiento (dentro del útero) hasta la madurez sexual, con exposiciones diarias (ABC) aproximadamente 60 veces más altas que las exposiciones en seres humanos con la dosis diaria recomendada de 200 mg. Rilpivirina: Se evaluó el potencial cancerígeno de la rilpivirina mediante la administración por sonda oral a ratones y ratas hasta 104 semanas. Se administraron dosis diarias de 20, 60 y 160 mg por kg por día a ratones, y se administraron dosis de 40, 200, 500 y 1500 mg por kg por día a ratas. En las ratas, no se observaron neoplasias relacionadas con el fármaco. En los ratones, la rilpivirina tuvo resultados positivos para neoplasias hepatocelulares, tanto en machos como en hembras. Es posible que los hallazgos hepatocelulares observados en los ratones sean específicos de roedores. Con las dosis más bajas evaluadas en los estudios de carcinogenicidad, las exposiciones sistémicas (según los valores de ABC) a la rilpivirina fueron 21 veces (ratones) y 3 veces (ratas) mayores, en comparación con las exposiciones observadas en los seres humanos con la dosis recomendada (25 mg una vez por día). La rilpivirina tuvo resultados negativos, tanto en ausencia como en presencia de un sistema de activación metabólica, en el ensayo de retromutación de Ames in vitro y en el de linfoma de ratón in vitro para la clastogenicidad. La rilpivirina no indujo daño cromosómico en la prueba de micronúcleos in vivo en ratones. En un estudio realizado en ratas, no se observaron efectos en el apareamiento ni en la fertilidad al administrar hasta 400 mg de rilpivirina por kg por día, una dosis de rilpivirina que mostró toxicidad materna. Esta dosis está asociada con una exposición que es aproximadamente 40 veces más alta que la exposición obtenida en seres humanos con la dosis recomendada de 25 mg una vez por día. Tenofovir disoproxil fumarato: Se llevaron a cabo estudios a largo plazo de carcinogenicidad oral del tenofovir DF en ratones y ratas, con exposiciones aproximadamente hasta 16 veces (ratones) y 5 veces (ratas) mayores a las observadas en los seres humanos con la dosis terapéutica para la infección por el VIH-1. Con la dosis alta en ratones hembras, se incrementaron los adenomas hepáticos, con exposiciones 16 veces mayores que las de los seres humanos. En las ratas, el estudio arrojó resultados negativos en cuanto a hallazgos de carcinogénesis con exposiciones hasta 5 veces mayores que las observadas en los seres humanos con la dosis terapéutica. El tenofovir DF fue mutagénico en el ensayo de linfoma de ratón in vitro y negativo en una prueba de mutagenicidad bacteriana (prueba de Ames) in vitro. En un ensayo de micronúcleos de ratón in vivo, el tenofovir DF tuvo resultados negativos cuando se administró a ratones machos. No hubo efectos en la fertilidad, la capacidad de apareamiento ni el desarrollo embrionario temprano cuando se administró tenofovir DF a ratas machos con una dosis equivalente a 10 veces la dosis para seres humanos, sobre la base de las comparaciones de la superficie corporal, durante 28 días antes del apareamiento y a las ratas hembras durante 15 días antes del apareamiento hasta el séptimo día de gestación. Sin embargo, se observó una alteración del ciclo estral en las ratas hembras. Uso en poblaciones específicas: Embarazo: Categoría B para el embarazo. Emtricitabina: No se observó un aumento en la incidencia de variaciones y malformaciones fetales en los estudios de toxicidad embriofetal realizados con la emtricitabina en ratones con exposiciones (área bajo la curva [ABC]) aproximadamente 60 veces más altas y en conejos con exposiciones aproximadamente 120 veces más altas que las exposiciones en seres humanos con la dosis diaria recomendada. Rilpivirina: Los estudios realizados en animales no han mostrado ningún indicio de toxicidad embrionaria o fetal ni efectos en la función reproductora. En las crías de las ratas y conejas tratadas con rilpivirina durante la preñez y la lactancia, no se observaron efectos toxicológicamente significativos en los criterios de valoración del desarrollo. Las exposiciones en los niveles embriofetales sin efectos adversos observados en ratas y conejos fueron respectivamente 15 y 70 veces más altas que la exposición en seres humanos con la dosis recomendada de 25 mg una vez por día. Tenofovir disoproxil fumarato: Se han realizado estudios sobre la reproducción en ratas y conejos con dosis hasta 14 y 19 veces la dosis para seres humanos, sobre la base de las comparaciones de la superficie corporal, que no revelaron ningún indicio de deterioro de la fertilidad ni de daño al feto a causa del tenofovir. Sin embargo, no hay estudios adecuados y bien controlados realizados en mujeres embarazadas. Debido a que los estudios sobre la reproducción en animales no siempre permiten predecir la respuesta en seres humanos, COMPLERA® debe administrarse durante el embarazo únicamente si el posible beneficio justifica el posible riesgo para el feto. Registro de embarazos con antirretrovirales: A fin de monitorear los resultados en los fetos de mujeres embarazadas expuestas a COMPLERA, se ha establecido un registro de embarazos concebidos durante tratamientos con antirretrovirales. Se recomienda que los médicos registren a las pacientes que queden embarazadas en el siguiente sitio de internet: www.apregistry.com, o se comuniquen al +54 11 4858 9000 (interno 229) o a farmacovigilancia@gador.com.ar. Madres en período de lactancia: Se recomienda que las madres infectadaspor el VIH no amamanten a sus hijos para evitar el riesgo de transmisión posnatal del VIH. Emtricitabina: Las muestras de leche materna obtenidas de cinco madres infectadas por VIH-1 muestran que la emtricitabina se excreta en la leche materna. Los niños amamantados cuyas madres reciban tratamiento con emtricitabina pueden correr el riesgo de desarrollar resistencia viral a la emtricitabina. Se desconocen otros riesgos asociados a la emtricitabina en niños amamantados cuyas madres reciban tratamiento con emtricitabina. Rilpivirina: Los estudios realizados con ratas en período de lactancia y sus crías indican que la rilpivirina se encontraba presente en la leche de las ratas. No se sabe si la rilpivirina se excreta en la leche materna de los seres humanos. Tenofovir disoproxil fumarato: Las muestras de leche materna obtenidas de cinco madres infectadas por VIH-1 en la primera semana después del parto muestran que el tenofovir se excreta en la leche materna. Se desconoce el impacto de esta exposición en los niños amamantados. Debido a la posibilidad tanto de transmisión del VIH como de reacciones adversas graves en los lactantes, se debe indicar a las madres que no amamanten a sus hijos si están recibiendo COMPLERA®. Uso pediátrico: No se recomienda el uso de COMPLERA® en pacientes menores de 18 años porque no todos los componentes individuales de COMPLERA cuentan con recomendaciones posológicas, de seguridad y de eficacia para todos los grupos de edades pediátricas [ver Acción farmacológica - Farmacología clínica]. Uso geriátrico: Los estudios clínicos realizados con emtricitabina, rilpivirina o tenofovir DF no incluyeron cantidades suficientes de sujetos de 65 años o más como para determinar si responden de modo diferente que los sujetos más jóvenes. En general, la selección de la dosis para los pacientes de edad avanzada debe efectuarse con precaución, teniendo en cuenta la mayor frecuencia de disminución de las funciones hepática, renal o cardíaca, así como las enfermedades concomitantes u otros tratamientos farmacológicos [ver Acción farmacológica - Farmacología clínica]. Disfunción renal: Dado que COMPLERA® es una combinación de dosis fijas, no debe

recetarse a pacientes que requieran un ajuste de la dosis, como aquellos que tienen disfunción renal moderada, grave o terminal (depuración de creatinina estimada inferior a 50 ml por minuto) o que requieren diálisis [ver Advertencias y precauciones, Acción farmacológica - Farmacología clínica]. Disfunción hepática: No se requiere ajustar la dosis de COMPLERA® en los pacientes con disfunción hepática leve (clase A de Child Pugh) o moderada (clase B de Child Pugh). No se ha estudiado el efecto de COMPLERA® en pacientes con disfunción hepática grave (clase C de Child Pugh) [ver Acción farmacológica - Farmacología clínica]. Toxicología y/o farmacología en animales: Tenofovir disoproxil fumarato: El tenofovir y el tenofovir DF administrados a ratas, perros y monos en estudios de toxicología con exposiciones (según los valores de ABC) equivalentes a 6 veces o más que las exposiciones observadas en los seres humanos ocasionaron toxicidad ósea. En los monos, la toxicidad ósea se diagnosticó como osteomalacia. La osteomalacia observada en los monos mostró ser reversible al reducir la dosis o suspender el uso de tenofovir. En las ratas y los perros, la toxicidad ósea se manifestó en forma de disminución de la densidad mineral ósea. Se desconocen los mecanismos subyacentes de la toxicidad ósea. Se observaron indicios de toxicidad renal en 4 especies animales. En estos animales, se observaron diversos grados de aumentos de creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre, glucosuria, proteinuria, fosfaturia y/o calciuria, y de disminuciones del fosfato sérico. Estas toxicidades se observaron con exposiciones (según los valores de ABC) 2-20 veces más altas que las observadas en los seres humanos. No se conoce la relación de las anomalías renales, en particular la fosfaturia, con la toxicidad ósea. Estudios clínicos: En sujetos infectados por el VIH-1 sin antecedentes de tratamiento antirretroviral. La eficacia de COMPLERA® se basa en los análisis de los datos obtenidos dura nte 48 y 96 semanas en dos estudios aleatorizados, doble ciego, controlados: el estudio C209 (ECHO) y el subgrupo con TRUVADA (emtricitabina/tenofovir DF) del estudio C215 (THRIVE), realizados en sujetos infectados por el VIH-1 sin tratamiento previo (N=1368). Los estudios tienen un diseño idéntico, excepto por el régimen de fondo. Los sujetos fueron aleatorizados en una proporción 1:1 para recibir ya sea 25 mg de rilpivirina (N=686) una vez por día o 600 mg de efavirenz (N=682) una vez por día junto con un régimen de fondo. En el estudio C209 (N=690), el régimen de fondo consistió en emtricitabina/tenofovir DF. En el estudio C215 (N=678), el régimen de fondo consistió en 2 INTI: emtricitabina/tenofovir DF (60%, N=406) o lamivudina/zidovudina (30%, N=204) o abacavir más lamivudina (10%, N=68). Para los sujetos que recibieron emtricitabina/tenofovir DF (N=1096) en los estudios C209 y C215, la media de la edad fue de 37 años (rango: 18-78), el 78% era de sexo masculino, el 62% era de raza blanca, el 24% era de raza negra, y el 11% era de raza asiática. La media basal del recuento de linfocitos CD4+ era de 265 células/ mm3 (rango: 1-888) y el 31% tenía recuentos de linfocitos CD4+ < 200 células/mm3. La mediana basal del ARN del VIH-1 plasmático era de 5 log10 copias/ml (rango: 2-7). Los sujetos fueron estratificados según el ARN del VIH-1 basal. El 50% de los sujetos tenía cargas virales basales ≤100.000 copias/ml, el 39% de los sujetos tenía una carga viral basal de 100.000 copias/ml a 500.000 copias/ml, y el 11% de los sujetos tenía una carga viral basal > 500.000 copias/ml. Los resultados del tratamiento durante 96 semanas para el subconjunto de sujetos que recibieron emtricitabina/tenofovir DF en los estudios C209 y C215 (Tabla 6) concuerdan en general con los resultados del tratamiento para todos los sujetos que participaron. La incidencia de fracaso virológico fue mayor en el grupo de la rilpivirina que en el grupo del efavirenz en la semana 96. Los fracasos virológicos y las suspensiones por eventos adversos se produjeron principalmente en las primeras 48 semanas de tratamiento.

En sujetos con supresión virológica infectados por el VIH-1. En el estudio 106, un estudio aleatorizado y abierto en adultos con supresión virológica infectados por el VIH-1, se evaluó la eficacia y la seguridad de cambiar de un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir en combinación con dos INTI a COMPLERA®. Los sujetos tenían que estar recibiendo su primer o su segundo régimen antirretroviral, sin antecedentes de fracaso virológico, no tener actualmente y sin antecedentes de resistencia a ninguno de los tres componentes de COMPLERA® y deben haber presentado supresión (ARN del VIH-1 < 50 copias/ml) durante al menos 6 meses antes de la selección. Los sujetos fueron aleatorizados en una proporción de 2:1 a cambiar a COMPLERA® al inicio (grupo deCOMPLERA®, N = 317), o a permanecer con su régimen antirretroviral basal durante 24 semanas (grupo de IRB, N = 159) y luego cambiar a COMPLERA® durante otras 24 semanas (N = 152). Los sujetos tenían una media de edad de 42 años (intervalo: 19 a 73), el 88% era de sexo masculino, el 77% era blanco, el 17% era de negro y el 17% era hispano/latino. El recuento medio basal de linfocitos CD4+ era de 584 células/mm3 (intervalo: 42 a 1484). La aleatorización se estratificó según el uso de tenofovir DF y/o lopinavir/ritonavir en el régimen basal. Los resultados del tratamiento se presentan en la Tabla 7.

Conservación.

Mantener el envase bien cerrado hasta 25°C (eventualmente entre 15°C y 30°C).

Calim ImpuestosCalim Impuestos

Sobredosificación.

En caso de sobredosis, debe monitorearse al paciente para detectar cualquier indicio de toxicidad. El tratamiento de la sobredosis con COMPLERA® consiste en medidas generales de sostén, que incluyen el monitoreo de los signos vitales y ECG (intervalo QT), así como la observación del estado clínico del paciente. Emtricitabina: Se dispone de experiencia clínica limitada con dosis superiores a la dosis terapéutica de EMTRIVA. En un estudio de farmacología clínica, se administraron dosis únicas de 1200 mg de emtricitabina a 11 sujetos. No se informaron reacciones adversas graves. No se conocen los efectos de dosis más altas. El tratamiento con hemodiálisis elimina aproximadamente el 30% de la dosis de emtricitabina durante un período de 3 horas de diálisis, iniciado dentro de 1,5 horas de haber administrado la dosis de emtricitabina (velocidad de flujo sanguíneo de 400 ml por minuto y velocidad de flujo del dializado de 600 ml por minuto). No se sabe si la emtricitabina puede eliminarse mediante diálisis peritoneal. Rilpivirina: No hay ningún antídoto específico para tratar la sobredosis con rilpivirina. La experiencia de sobredosis con rilpivirina en seres humanos es limitada. Dado que la rilpivirina presenta un alto grado de unión a las proteínas plasmáticas, es poco probable que la diálisis elimine significativamente la rilpivirina. Puede administrarse carbón activado para ayudar a eliminar el principio activo no absorbido. Tenofovir disoproxil fumarato: Se dispone de experiencia clínica limitada con dosis superiores a la dosis terapéutica de 300 mg de VIREAD. En un estudio, se administraron 600 mg de tenofovir DF por vía oral a 8 sujetos durante 28 días, y no se informaron reacciones adversas graves. No se conocen los efectos de dosis más altas. El tenofovir se elimina de forma eficiente mediante hemodiálisis, con un coeficiente de extracción de aproximadamente el 54%. Después de una dosis única de 300 mg de VIREAD, una sesión de hemodiálisis de cuatro horas eliminó aproximadamente el 10% de la dosis administrada de tenofovir. "Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital más cercano o comunicarse con los centros de Toxicología: Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez: (011) 4962-6666/2247. Hospital Alejandro Posadas: (011) 4654-6648/4658-7777. Optativamente otros Centros de Intoxicaciones".

Presentación.

COMPLERA® se presenta en envases conteniendo 30 comprimidos recubiertos.

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Revisión.

12/15.

Patologías de Complera

Laboratorio que produce Complera