APOKINON STYLO^®

CELNOVA

Antiparkinsoniano dopaminérgico.

Composición.

Para una lapicera prellenada de 3 ml: Clorhidrato de apomorfina 30,0 mg. Excipientes: metabisulfito de sodio 4,11 mg, ácido clorhídrico concentrado c.s, agua para inyectables c.s.p 3 ml.

Farmacología.

Propiedades farmacodinámicas: Clase farmacoterapéutica: Antiparkinsoniano dopaminérgico. Código ATC: N04BC07. Apomorfina: agonista dopaminérgico estimulante de los receptores D1 y D2. A nivel nigroestriatal, al estimular los receptores dopaminérgicos post sinápticos, la apomorfina ejerce una acción antiparkinsoniana. Al estimular los receptores dopaminérgicos del área postrema, ejerce un poderoso efecto emético. Propiedades farmacocinéticas: Por vía parenteral, el tiempo de acción es rápido (2 a 10 minutos), el período medio de eliminación es de 34 minutos. La duración de la acción es corta (45 a 90 minutos según el sujeto). La apomorfina es metabolizada por la conjugación con el ácido glucurónico. Se excreta en la orina, principalmente en forma glucurono conjugada.

Indicaciones.

Tratamiento de las fluctuaciones motoras (fenómeno on-off) en los pacientes afectados por la enfermedad de Parkinson insuficientemente controlados por un tratamiento antiparkinsoniano por vía oral.

Dosificación.

Los pacientes en los que está indicado el tratamiento con APOKINON STYLO^® deben poder reconocer los síntomas que anuncian la fase "off" y ser capaces de aplicarse sus inyecciones o disponer de un acompañante capaz de aplicar las inyecciones en su lugar, en caso de ser necesario. El tratamiento con apomorfina debe ser instaurado por un especialista (neurólogo). El tratamiento del paciente con levodopa, solo o asociado con otros agonistas dopaminérgicos, debe ser optimizado antes del comienzo del tratamiento con APOKINON STYLO^®. En los pacientes tratados con apomorfina, la administración de domperidona generalmente debe comenzar al menos dos días antes del comienzo del tratamiento. La dosis de domperidona debe ser ajustada a la dosis mínima eficaz y el tratamiento debe ser suspendido en cuanto sea posible. Previo a la desición de instaurar el tratamiento con domperidona y apomorfina, los factores de riesgo de alargamiento del intervalo QT deben ser evaluados cuidadosamente en cada paciente para asegurar que el beneficio sea mayor al riesgo. Forma de administración: Adultos: Determinación de la dosis óptima: La dosis óptima debe ser determinada de la siguiente forma: Inyectar 1 mg de apomorfina (0,1 ml), es decir alrededor de 15 a 20 microgramos/kg, por vía subcutánea durante una fase hipoquinética u "off" y observar la respuesta clínica del paciente durante 30 minutos. En ausencia de eficacia (pasaje a fase "on" en los 10 minutos siguientes a la inyección) o en caso de respuesta insuficiente, se puede inyectar una segunda dosis de 2 mg de apomorfina (0,2 ml) y observar la respuesta motriz del paciente durante media hora. Las dosis pueden ser aumentadas por tramos de 1 mg, con un intervalo de al menos cuarenta minutos entre dos inyecciones sucesivas, hasta la obtención de un efecto de desbloqueo satisfactorio. Tratamiento: Una vez que se haya determinado la dosis óptima, se puede administrar una inyección única por vía subcutánea en la parte baja del abdomen o el exterior de la nalga ante los primeros signos de un episodio "off". No se puede excluir una variación de la absorción, en un mismo individuo, según los sitios de inyección. Por lo tanto, es conveniente observar al paciente durante la hora siguiente para evaluar la calidad de respuesta al tratamiento. La dosis puede ser modificada en función de la respuesta del paciente. La posología óptima de apomorfina varía de un paciente a otro, pero una vez establecida, se mantiene relativamente constante para un paciente dado. Precauciones para la continuación del tratamiento: La dosis diaria de APOKINON STYLO^® 30 mg/3 ml (1%), solución en lapicera prellenada, es muy variable de un paciente a otro. Generalmente las dosis son entre 3 y 30 mg administrados en una a diez inyecciones, o incluso hasta doce inyecciones por día. Se recomienda no exceder una dosis total de apomorfina de 100 mg por día. Una vez que se haya establecido el tratamiento, en algunos pacientes se puede reducir progresivamente el tratamiento con domperidona e incluso suprimirlo completamente, sin vómitos o hipotensión; únicamente para un reducido número de pacientes. Niños y adolescentes: APOKINON STYLO^® 30 mg/3 ml (1%), solución inyectable en lapicera prellenada está contraindicada en niños y adolescentes de menos de 18 años. Pacientes de edad avanzada: los pacientes de edad avanzada constituyen una población importante de pacientes afectados por la enfermedad de Parkinson y una proporción importante de estos pacientes son incluidos en los estudios clínicos de apomorfina. La atención de los pacientes de edad tratados con apomorfina no difiere de la de los pacientes más jóvenes. Sin embargo, se recomienda atención particular de los pacientes al comenzar el tratamiento debido a los riesgos de hipotensión ortostática. Insuficiencia renal: un esquema posológico similar al recomendado para los adultos y los sujetos de edad avanzada puede ser utilizado en los pacientes afectados por insuficiencia renal. APOKINON STYLO^® 30 mg/3 ml (1%), solución inyectable en lapicera prellenada debe ser utilizada por vía subcutánea por inyección en bolo intermitente. La apomorfina no debe ser utilizada por vía intravenosa. Forma de uso: La dosis prescripta por el médico se regula mediante una marca situada en el botón dosificador graduado de 1 a 10. El número seleccionado fija la dosis (por ejemplo: si se selecciona el número 5, se podrá inyectar una dosis de 5 mg). Las dosis pueden ser fijadas en intervalos de 1 mg. La lapicera permite varias inyecciones. El cartucho no es recargable y la lapicera debe ser descartada cuando el cartucho esté vacío o si la cantidad de solución de apomorfina disponible ya no es suficiente. Colocación de la aguja: Una nueva aguja debe ser utilizada en cada inyección. Quitar el capuchón de la lapicera. Desinfectar la membrana con un algodón embebido en alcohol. Quitar la película protectora de papel de la aguja y enroscarla hasta el fondo sobre la membrana. La aguja debe ser imperativamente introducida en forma correcta en el eje de la lapicera. Regulación de la dosis: La dosis a inyectar está indicada por los números que van de "1" (1 mg) a "10" (10 mg). Apoyar y girar simultáneamente el botón dosificador en el sentido de las agujas del reloj hasta llegar a la marca violeta frente al número correspondiente a la dosis prescripta. Verificar la dosificación seleccionada. Los "clics" sonoros indican que la marca violeta está correctamente frente al número seleccionado. Al utilizarse la lapicera por primera vez, si la dosis prescripta es de 1 mg (dosis "1"), y únicamente en este caso, no inyectar esta primera dosis, sino vaciarla, por ejemplo, en un papel absorbente. Si se excede en la dosis que se debe seleccionar, hay que continuar girando el botón dosificador (siempre en el mismo sentido) de forma de volver a la dosis deseada. Inyección: La lapicera se arma tirando suavemente el botón dosificador hasta el tope. La marca de la graduación correspondiente a la dosis seleccionada aparece en el límite del cuerpo. En caso de error en la selección de la dosis, eliminar la dosis errónea, por ejemplo, en un papel absorbente, y luego seleccionar la dosis correcta. Para inyectar, presionar el botón dosificador hasta el tope, preferentemente con el dedo pulgar. Una vez llegado al tope, contar hasta 3 antes de retirar la lapicera del lugar de inyección. Finalizada la inyección, tapar la aguja con el capuchón, desenroscar en sentido inverso a las agujas del reloj y descartarla. Así, la lapicera está lista para la próxima utilización. Para posteriores aplicaciones, en general, la dosis seleccionada para la primera utilización de la lapicera no debe ser modificada. Si la dosis seleccionada no aparece en el límite del cuerpo de la lapicera, la misma debe ser descartada y se debe utilizar otra lapicera para inyectar la dosis prescripta.

Contraindicaciones.

APOKINON STYLO^® 30 mg/3 ml (1%), solución inyectable en lapicera prellenada está contraindicado en caso de: Hipersensibilidad a la apomorfina o a los excipientes del producto. Niños y adolescentes de menos de 18 años de edad. Insuficiencia hepática. Depresión respiratoria. Demencia. Confusión mental. Manifestaciones psicóticas. Asociación con los neurolépticos antieméticos. Un tratamiento intermitente con apomorfina no está indicado para los pacientes que tienen una reacción "on" a la levodopa acompañada de discinesias o distonías severas.

Reacciones adversas.

Muy frecuentes (≥1/10). Frecuentes (≥1/100, < 1/10). Poco frecuentes (≥1/1000, < 1/100). Raros (≥1/10000, < 1/1000). Muy raros ( < 1/10000). Frecuencia indeterminada (no puede ser estimada sobre la base de datos disponibles). Las principales reacciones adversas están vinculadas a la estimulación de los receptores dopaminérgicos. Afecciones hematológicas y del sistema linfático: Raro: eosinofilia. Afecciones del sistema inmunitario: Raro: debido a la presencia de metabisulfito de sodio, riesgo de reacciones alérgicas, incluidas reacciones anafilácticas y broncoespasmos. Afecciones psiquiátricas: Muy frecuentes: alucinaciones. Frecuencia indeterminada: Agresividad, agitación. Trastornos del control de los impulsos; juegos patológicos, aumento de la libido, hipersexualidad, gastos o compras compulsivas, consumo excesivo de comida y alimentación compulsiva. Frecuentes: Trastornos psíquicos (incluidos confusión y alucinaciones) que pueden requerir la disminución de la posología o incluso la interrupción del tratamiento. Afecciones del sistema nervioso: Frecuentes: somnolencia y accesos de sueño han sido reportados durante el tratamiento con apomorfina. Frecuencia indeterminada: síncope. Afecciones vasculares: Poco frecuentes: hipotensión ortostática. Frecuencia indeterminada: palidez. Afecciones gastrointestinales: Frecuentes: náuseas, vómitos. Frecuencia indeterminada: constipación, hipersalivación. Trastornos generales y anomalías en el sitio de administración: Reacciones en el punto de inyección: Muy frecuentes: prurito, eritema, nódulos. Poco frecuentes: necrosis cutáneas. Frecuencia indeterminada: astenia, hiperhidriosis.

Precauciones.

Se ha reportado somnolencia durante el tratamiento con apomorfina y casos de acceso de sueño de aparición repentina durante el tratamiento con agonistas dopaminérgicos, particularmente en los pacientes afectados por la enfermedad de Parkinson. Los pacientes deben ser informados sobre la posibilidad de aparición de estos efectos. La apomorfina debe ser utilizada con prudencia en caso de antecedentes de trastornos psíquicos luego de la administración de antiparkinsonianos, de afecciones cardiovasculares recientes y severas. Dado que la apomorfina, particularmente en dosis elevadas, puede causar un alargamiento del intervalo QT, es necesario una atención particular en los pacientes tratados que tengan riesgo de presentar "torsades de pointes" (síndrome del QT largo). En caso de utilización asociada con la domperidona, los factores de riesgo deben ser evaluados cuidadosamente en cada paciente. Esto debe realizarse antes del comienzo del tratamiento y durante el tratamiento. Los factores de riesgo importantes comprenden las afecciones cardíacas subyacentes tales como la insuficiencia cardíaca congestiva, la insuficiencia hepática severa o los desequilibrios electrolíticos significativos. Además, un tratamiento que tiene un efecto posible sobre el equilibrio electrolítico, el metabolismo de la CYP3A4 o el intervalo QT, debe ser evaluado. Es recomendado el control del efecto sobre el intervalo QTc. Se debe realizar un ECG antes del tratamiento con domperidona, durante la fase de instauración del tratamiento, y luego, cuando está clínicamente indicado. Se debe informar al paciente que debe señalar los síntomas cardíacos eventuales incluyendo palpitaciones, síncope o lipotimia. También deben señalar las modificaciones clínicas que pueden producir una hipocalemia tales como gastroenteritis o instauración de un tratamiento diurético. Los trastornos digestivos y la hipotensión ortostática serán prevenidos mediante la administración de domperidona por vía oral. Existe un ligero aumento del riesgo de efectos no deseados cardíacos graves ligados a la utilización de la domperidona. Este riesgo se ha observado particularmente en los pacientes de más de 60 años de edad, en los pacientes tratados con una dosis diaria de más de 30 mg o en casos de toma concomitante con otros medicamentos que prolongan el intervalo QT o de inhibidores del citocromo P450 3A4. En administración discontinua, la apomorfina no impone una reducción de la posología de los otros medicamentos dopaminérgicos. Trastornos del control de los impulsos: Los pacientes deben ser controlados en forma regular en busca de la aparición de trastornos del control de impulsos. Los pacientes y su entorno deben ser advertidos sobre el hecho de que, trastornos del control de los impulsos, que incluyen juegos patológicos, un aumento de la libido, una hipersexualidad, gastos o compras compulsivas, un consumo excesivo de comida, la bulimia, pueden aparecer en pacientes tratados con agonistas dopaminérgicos y/u otros tratamientos dopaminérgicos que contienen levodopa, incluida la asociación levodopa-benserazida. Pueden considerarse una reducción de la dosis o una suspensión progresiva del tratamiento si aparecen tales síntomas. En algunos pacientes tratados con apomorfina, se ha observado casos de síndrome de desregulación dopaminérgica (SDD). El síndrome de desregulación dopaminérgica (SDD) es una afección de la adicción que resulta de la utilización excesiva del producto. Así, antes de la instauración del tratamiento, los pacientes y su entorno deben ser advertidos del riesgo potencial de aparición de este tipo de síndrome. Precauciones de uso: Como todos los instrumentos de precisión, la lapicera debe ser conservada con cuidado. Se debe evitar la exposición de la lapicera al polvo y a temperaturas extremas. Entre dos utilizaciones, cuidar que el capuchón de la lapicera esté colocado. Luego de cada caída de la lapicera, es importante verificar su buen funcionamiento y la ausencia de pérdida de medicamento. Es importante que una persona del entorno del paciente también haya aprendido a utilizar la lapicera en caso que el paciente no tuviera la posibilidad de aplicarse la inyección por sí mismo. Advertencia: Este medicamento contiene metabisulfito de sodio y puede provocar reacciones alérgicas severas y broncoespasmo.

Interacciones.

Asociaciones contraindicadas: Neurolépticos aniteméticos: antagonismo recíproco entre el dopaminérgico y el neuroléptico. Utilizar un antiemético desprovisto de efectos extrapiramidales. Asociaciones desaconsejadas: Medicamentos que alarguen el intervalo QT: se recomienda evitar la asociación de apomorfina con otros medicamentos que alarguen el intervalo QT. Neurolépticos antipsicóticos (excepto clozapina): antagonismo recíproco del dopaminérgico y de los neurolépticos. El dopaminérgico puede provocar o agravar las afecciones psicóticas. En caso de necesidad de un tratamiento con neurolépticos en el paciente parkinsoniano tratado con dopaminérgico, estos últimos deben ser disminuidos progresivamente hasta la suspensión (la suspensión brusca de los dopaminérgicos expone a un riesgo de "síndrome maligno de los neurolépticos"). Tetrabenazina: antagonismo recíproco entre el dopaminérgico y la tetrabenazina. Alcohol (bebida o excipiente): aumento, por el alcohol, del efecto sedativo de estas sustancias. La alteración de la atención puede tornar peligrosas la conducción de vehículos y la utilización de máquinas. Se debe evitar el consumo de bebidas alcohólicas y de medicamentos que contengan alcohol. Asociaciones que deben considerarse: Otros medicamentos sedativos: aumento de la depresión central. La alteración de la atención puede tornar peligrosas la conducción de vehículos y la utilización de máquinas. Dapoxetina: riesgo de aumento de los efectos no deseados, especialmente de vértigos o síncopes. Embarazo: no hay datos confiables de teratogénesis en los animales. En clínica, actualmente no existen datos lo suficientemente pertinentes para evaluar un eventual efecto malformativo o fetotóxico de la apomorfina cuando es administrada durante el embarazo. Por lo tanto, la utilización de este medicamento está desaconsejada en la mujer embarazada, aún cuando la edad en la población involucrada torna improbable la aparición de un embarazo. Lactancia: dado que este medicamento pasa a la leche materna, la lactancia debe ser evitada durante la utilización del mismo. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y manejar maquinaria: el consumo de este medicamento puede provocar somnolencia. Por eso se debe advertir especialmente a los conductores de vehículos y operarios de máquinas sobre los riesgos de somnolencia.

Conservación.

Conservar a una temperatura inferior a los 25 °C al abrigo de la luz. No utilizar si el producto presenta una coloración verde. Este producto debe ser manipulado con precaución, dado que, a pesar de ser incoloro, es sensible a la oxidación y provoca manchas indelebles en telas y revestimientos (aparición no inmediata). No utilizar luego de un mes a partir de la primera aplicación.

Sobredosificación.

Depresión respiratoria severa; tratamiento con naloxona. Bradicardia: tratamiento con atropina. Hipotensión: tratamiento sintomático. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología: Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez TE (011) 4962-6666/2247. Hospital A. Posadas TE (011) 4654-6648/4658-7777.

Presentación.

Caja con 1 y 5 lapiceras prellenadas de 3 ml. APOKINON STYLO^® lapicera prellenada se provee sin aguja provista con un cartucho de 3 ml (30 mg) de apomorfina. Utilizar agujas para lapicera inyectora de preferencia 28G.

Revisión.

31/05/2018. PRM-APKN-01.