SERETIDE^® 50-125-250

GSK BIOPHARMA

Acción antiinflamatoria a nivel pulmonar y broncodilatadora de acción prolongada.

Composición.

Cada dosis contiene: 25/50: Salmeterol base (como hidroxinaftoato) 25 mcg. Propionato de fluticasona (micronizado) 50 mcg. HFA134a c.s.p. 75 mg. 25/125: Salmeterol base (como hidroxinaftoato) 25 mcg. Propionato de fluticasona (micronizado) 125 mcg. HFA134a c.s.p. 75 mg. 25/250: Salmeterol base (como hidroxinaftoato) 25 mcg. Propionato de fluticasona (micronizado) 250 mcg. HFA134a c.s.p. 75 mg.

Indicaciones.

SERETIDE^® está indicado en el tratamiento regular de la obstrucción respiratoria reversible, incluyendo asma en niños y adultos, en donde el empleo de una combinación de un broncodilatador y de un corticosteroide inhalado es apropiada. Podría incluir: Pacientes bajo dosis efectivas de mantenimiento de b-agonistas de larga duración y corticosteroides inhalados. Pacientes que presentan síntomas bajo la terapia actual con corticosteroides inhalados. Pacientes bajo terapia regular con broncodilatadores que requieren corticosteroides inhalados.

Dosificación.

SERETIDE^® aerosol es sólo para inhalación oral. Se deberá informar a los pacientes que SERETIDE^® aerosol deberá usarse regularmente para obtener los beneficios óptimos, aun cuando no se presenten síntomas. Un médico deberá reevaluar regularmente a los pacientes, de forma que la acción de SERETIDE^® continúe siendo la óptima y sólo se modifique bajo orientación médica. La dosis deberá titularse de manera que se use la dosis mínima con la que se mantenga el control efectivo de los síntomas. Donde el control de los síntomas es mantenido con SERETIDE^® dos veces por día, la titulación a la dosis efectiva más baja podría incluir una toma diaria de SERETIDE^®. Los pacientes deberán recibir la formulación de SERETIDE^® que contiene la dosis apropiada de propionato de fluticasona para el grado de severidad de la enfermedad. Si el asma está insuficientemente controlado con corticosteroides inhalatorios en monoterapia, el cambio de tratamiento a SERETIDE^® en dosis terapéuticamente equivalentes a las dosis de corticosteroide, puede conducir a una mejoría en el control del asma. Para pacientes en los cuales el asma está bien controlado con corticosteroides inhalatorios, el cambio de tratamiento a SERETIDE^® posibilita la reducción de la dosis del corticosteroide mientras se mantiene el mismo control del asma. Dosis recomendadas: Adultos y adolescentes desde 12 años: Dos inhalaciones de 25 mcg de salmeterol y 50 mcg de propionato de fluticasona dos veces al día, o dos inhalaciones de 25 mcg de salmeterol y 125 mcg de propionato de fluticasona dos veces al día, o dos inhalaciones de 25 mcg de salmeterol y 250 mcg de propionato de fluticasona dos veces al día. Niños a partir de 4 años: Dos inhalaciones de 25 mcg de salmeterol y 50 mcg de propionato de fluticasona dos veces al día. No se tienen datos sobre el empleo de SERETIDE^® en niños menores de 4 años. Grupos de pacientes especiales: No es necesario ajustar la dosis en ancianos o en aquellos con trastornos renales o hepáticos.

Contraindicaciones.

SERETIDE^® está contraindicado en pacientes con historia de hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes.

Reacciones adversas.

Como SERETIDE^® contiene salmeterol y propionato de fluticasona, podrían esperarse el tipo y gravedad de las reacciones adversas asociadas con cada uno de esos compuestos. No existe incidencia de reacciones adversas adicionales después de la administración concurrente de los dos compuestos. A continuación se dan las reacciones adversas que se han asociado con salmeterol o propionato de fluticasona. Salmeterol: Se han reportado las reacciones secundarias farmacológicas del tratamiento con -agonistas, como temblores, palpitaciones subjetivas y dolor de cabeza, pero tienden a ser transitorias y se reducen con la terapia regular. Podrían ocurrir arritmias cardíacas (incluyendo fibrilación atrial, taquicardia supraventricular y extrasístoles), generalmente en pacientes susceptibles. Muy raramente se han recibido informes de artralgia y reacciones de hipersensibilidad, incluyendo sarpullido, edema y angioedema. Broncoespasmo y shock anafiláctico han sido reportados muy raramente. Ha habido reportes poco comunes de rash. Ha habido reportes de irritación orofaríngea. Se han recibido informes frecuentes de calambres musculares. Se ha reportado muy raramente hiperglucemia. Propionato de fluticasona: En algunos pacientes puede ocurrir ronquera y candidiasis (aftas) en la boca y garganta. Ha habido, en forma poco común, reportes de reacciones de hipersensibilidad cutánea. Raramente, ha habido también reportes de reacciones de hipersensibilidad que se han manifestado como angioedema (principalmente facial y edema orofaríngeo), síntomas respiratorios (disnea y/o broncoespasmo) y muy raramente, reacciones anafilácticas. Tanto la ronquera como la incidencia de candidiasis pueden aliviarse mediante un enjuague con agua después de usar el aerosol de salmeterol/propionato de fluticasona. La candidiasis sintomática puede tratarse con terapia antifúngica local, mientras se continúa usando el aerosol de salmeterol/propionato de fluticasona. Como con otras terapias por inhalación, podría ocurrir broncoespasmo paradojal con un aumento inmediato de la disnea después de la dosificación. Esto deberá tratarse inmediatamente con un broncodilatador inhalado rápido y de corta duración. El uso del aerosol de salmeterol/propionato de fluticasona deberá interrumpirse inmediatamente, evaluarse al paciente e instituirse una terapia alternativa si fuese necesario. Los posibles efectos sistémicos incluyen síndrome de Cushing, características de tipo Cushing, supresión suprarrenal, retardo en el crecimiento en niños y adolescentes, disminución en la densidad mineral ósea, cataratas y glaucoma. Se ha reportado muy raramente hiperglucemia. Muy raramente se ha reportado ansiedad, trastornos del sueño y cambios en el comportamiento, incluyendo hiperactividad e irritabilidad (predominantemente en niños). Pruebas clínicas con salmeterol/propionato de fluticasona: Ha habido informes poco comunes de contusiones. Se han reportado comúnmente los siguientes efectos indeseables: Ronquera/disfonía, irritación de la garganta, dolor de cabeza, candidiasis en la boca y garganta y palpitaciones. Neumonía (en pacientes que padecen EPOC). Etapa post-comercialización con salmeterol/propionato de fluticasona: Se han reportado, en forma poco común, reacciones de hipersensibilidad cutánea. Raramente, ha habido también reportes de reacciones de hipersensibilidad que se han manifestado como angioedema (principalmente facial y edema orofaríngeo), síntomas respiratorios (disnea y/o broncoespasmo) y muy raramente, reacciones anafilácticas. Muy raramente se ha reportado ansiedad, trastornos del sueño y cambios en el comportamiento, incluyendo hiperactividad e irritabilidad (predominantemente en niños). También se ha reportado muy raramente hiperglucemia.

Precauciones.

Normalmente, el control de la obstrucción respiratoria reversible deberá seguir un programa escalonado, deberá observarse la respuesta del paciente clínicamente y mediante pruebas de la función pulmonar. SERETIDE^® aerosol no es para el alivio de los síntomas agudos cuando se requiere un broncodilatador rápido y de corta duración (por ej.: Salbutamol). Se deberá aconsejar a los pacientes que tengan a mano su medicamento de rescate en todo momento. El aumento en el uso de los broncodilatadores de corta duración para aliviar los síntomas del asma indica un deterioro en el control del asma. El deterioro súbito y progresivo en el control del asma podría poner en peligro la vida y el paciente deberá ser evaluado por un médico. Se deberá considerar el aumento en la terapia corticosteroidea. Además, cuando la dosis de SERETIDE^® no controle adecuadamente la obstrucción respiratoria reversible, el paciente deberá ser revisado por el médico. Deberán considerarse terapias corticosteroideas adicionales, e incluir la administración de antibióticos si presenta infección. El tratamiento con SERETIDE^® no deberá suspenderse abruptamente. Hubo un incremento en el reporte de neumonía en estudios de pacientes con EPOC que recibían salmeterol/propionato de fluticasona. Los médicos deben estar en alerta del posible desarrollo de neumonía en pacientes con EPOC ya que las características clínicas de la neumonía y la exacerbación frecuentemente se superponen. Como con todos los medicamentos inhalados que contienen corticosteroides, deberá administrarse SERETIDE^® con precaución en aquellos pacientes con tuberculosis activa o inactiva. SERETIDE^® deberá administrarse con precaución en pacientes con tirotoxicosis. Efectos cardiovasculares, como incrementos de la presión sanguínea sistólica y de la frecuencia cardíaca, pueden ocasionalmente ser observados con todas las drogas simpaticomiméticas, especialmente a dosis mayores que las terapéuticas. Por esta razón, SERETIDE^® debe ser usado con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular pre-existente. Puede ocurrir una disminución del potasio sanguíneo con todas las drogas simpaticomiméticas, a dosis mayores que las terapéuticas. Por lo tanto, SERETIDE^® debe ser usado con precaución en pacientes con predisposición a tener niveles bajos de potasio sanguíneo. Los efectos sistémicos podrían ocurrir con cualquier corticosteroide inhalado, especialmente cuando se usan dosis altas durante períodos largos; estos efectos son mucho menos probables que con los corticosteroides orales. Entre los posibles efectos sistémicos están: Síndrome de Cushing, características de tipo Cushing, supresión suprarrenal, retardo en el crecimiento infantil y adolescente, disminución en la densidad mineral ósea, cataratas y glaucoma. Por lo tanto, es importante que se titule la dosis del corticosteroide inhalado a la menor dosis en la que se mantiene un control efectivo. La posibilidad de un deterioro en la respuesta adrenal debería ser siempre tenida en cuenta en aquellas situaciones tanto de emergencia como programadas que puedan producir stress y, en dichos casos, debería ser considerado un tratamiento corticosteroide apropiado. Se recomienda que se revise regularmente la altura de los niños que reciban tratamiento prolongado con corticosteroides inhalados. Algunas personas podrían mostrar una mayor susceptibilidad a los efectos de los corticosteroides inhalados que la mayoría de los pacientes. Debido a la posibilidad de trastornos en la respuesta suprarrenal, los pacientes que se transfieren de la terapia con esteroides orales a la terapia con propionato de fluticasona inhalado deberán ser tratados con especial cuidado, y deberá verificarse regularmente la función adrenocortical. Después de la introducción del propionato de fluticasona inhalado, se deberá eliminar la terapia sistémica gradualmente y se deberá alentar a los pacientes a llevar una tarjeta de aviso de esteroides en donde se indique que en épocas de tensión podría ser necesario el uso de terapia adicional. En contadas ocasiones, la terapia inhalada podría enmascarar las condiciones eosinofílicas subyacentes (por ej.: Síndrome de Churg y Strauss). Normalmente, estos casos han estado asociados con la reducción o eliminación de la terapia corticosteroidea oral. No se ha establecido una relación causal directa. Se han reportado muy raramente incrementos en los niveles de la glucosa plasmática y debería ser considerado cuando se prescribe a pacientes con antecedentes de diabetes mellitus. Durante el uso post-comercialización, se han reportado interacciones clínicamente significativas en pacientes que recibieron propionato de fluticasona y ritonavir, resultando en efectos corticosteroideos sistémicos, incluyendo síndrome de Cushing y supresión adrenal. Debido a lo anteriormente mencionado, debe evitarse el uso concomitante del propionato de fluticasona y ritonavir, a menos que el potencial beneficio para el paciente sea mayor que el riesgo de los efectos corticosteroideos sistémicos. La información proveniente del extenso estudio estadounidense (SMART) que compara la seguridad de Serevent^® (un componente de SERETIDE^®) o placebo sumado a la terapia habitual mostró un aumento significativo de muertes relacionadas a asma en pacientes que recibieron Serevent^®. La información de este estudio sugiere que los pacientes Afro-americanos pueden estar en mayor riesgo de eventos respiratorios serios relacionados o de muerte cuando utilizan Serevent^® comparado con placebo. Se desconoce si esto se debe a la farmacogenética o a otros factores. El estudio SMART no fue diseñado para determinar si el uso concurrente de corticosteroides inhalados modifica el riesgo de muerte relacionada a asma (Ver Estudios clínicos con Serevent^®). En un estudio de interacción de drogas se observó que el uso concomitante de ketoconazol sistémico aumenta la exposición a Serevent^®. Esto puede conducir a la prolongación del intervalo QTc. Debe tenerse precaución cuando inhibidores potentes del CYP3A4 (por ej.: Ketoconazol) se coadministran con Serevent^®. Interacciones: Los b-bloqueantes selectivos y no selectivos deberán evitarse en aquellos pacientes con obstrucción respiratoria reversible, a menos que se tengan razones imperiosas para usarlos. En circunstancias normales, luego de la administración inhalatoria, se alcanzan concentraciones muy bajas de propionato de fluticasona, debido al mayoritario metabolismo de primer paso y al elevado clearance sistémico mediado por el citocromo P₄₅₀3A4 en el intestino e hígado. Debido a esto, es poco probable que se produzcan interacciones con significancia clínica mediadas por el propionato de fluticasona. Un estudio de interacción de la droga en sujetos sanos ha mostrado que el ritonavir (altamente potente inhibidor del citocromo P₄₅₀ 3A4) puede incrementar las concentraciones plasmáticas del propionato de fluticasona, resultando en una marcada reducción de las concentraciones séricas de cortisol. Durante el uso post-comercialización, se han reportado interacciones clínicamente significativas en pacientes que recibieron propionato de fluticasona de forma intranasal o inhalada y ritonavir, resultando en efectos corticosteroideos sistémicos, incluyendo síndrome de Cushing y supresión adrenal. Debido a lo anteriormente mencionado, debe evitarse el uso concomitante del propionato de fluticasona y ritonavir, a menos que el potencial beneficio para el paciente sea mayor que el riesgo de los efectos corticosteroideos sistémicos. Estudios han demostrado que otros inhibidores del citocromo P₄₅₀ 3A4 producen de manera insignificante (eritromicina) y leve (ketoconazol) incrementos en la exposición sistémica al propionato de fluticasona sin reducciones notables en las concentraciones séricas de cortisol. Sin embargo, es aconsejable tener precaución cuando se administra conjuntamente inhibidores potentes del citocromo P₄₅₀ 3A4 (por ej.: Ketoconazol), debido al posible incremento de la exposición sistémica al propionato de fluticasona. La coadministración de ketoconazol y Serevent^® resultó en un aumento en la exposición del salmeterol plasmático (1,4 veces la C_máx y 15 veces el ABC) y esto puede producir una prolongación del intervalo QTc. Embarazo: Sólo deberá considerarse la administración de fármacos durante el embarazo si los beneficios esperados para la madre son mayores que los riesgos posibles para el feto. No se tiene la suficiente experiencia en el empleo de hidroxinaftoato de salmeterol y propionato de fluticasona durante el embarazo en humanos. Los estudios de toxicidad en la reproducción en animales, ya sea con un fármaco o en combinación, revelaron los efectos sobre el feto que se esperarían con niveles excesivos de exposición sistémica a un agonista de los receptores b-adrenérgicos y a un glucocorticosteroide. Lactancia: Sólo deberá considerarse la administración de fármacos durante la lactancia si los beneficios esperados para la madre son mayores que los riesgos posibles para el niño. No se tiene la suficiente experiencia en el empleo de hidroxinaftoato de salmeterol y propionato de fluticasona durante la lactancia en humanos. Las concentraciones plasmáticas de salmeterol y propionato de fluticasona después de dosis terapéuticas inhaladas son muy bajas y por lo tanto, es probable que las concentraciones en leche materna humana sean correspondientemente bajas. Esto está apoyado por estudios en animales durante la lactancia, donde se midieron concentraciones bajas del fármaco en la leche. No se tienen datos en la leche materna humana.

Sobredosificación.

La información disponible referente a la sobredosificación con SERETIDE^® salmeterol y/o propionato de fluticasona se detallan a continuación: Los síntomas y signos esperados por sobredosis con salmeterol son aquellos típicos del exceso de estimulación b₂-adrenérgica, incluyendo temblor, dolor de cabeza, taquicardia, incremento de la presión sanguínea sistólica e hipokalemia. Los antídotos preferidos son agentes cardioselectivos b-bloqueantes, que deberán usarse con precaución en pacientes con historia de broncoespasmo. Si se tiene que suspender la terapia con SERETIDE^® debido a una sobredosis del componente b-agonista del fármaco, deberá considerarse el establecimiento de una terapia de reemplazo corticosteroide apropiada. La inhalación aguda del propionato de fluticasona a dosis mayores que las aprobadas pueden conducir a la supresión transitoria del eje hipotalámico-pituitario-adrenal. Usualmente, esto no requiere una acción de emergencia ya que la función adrenal normal se recupera usualmente dentro de los pocos días. Si se utilizan dosis de SERETIDE^® mayores a las aprobadas durante períodos prolongados, puede presentarse posiblemente una significativa supresión adrenocortical. Ha habido, muy raramente, reportes de crisis de insuficiencia adrenal aguda, principalmente ocurridas en niños expuestos a dosis mayores a las aprobadas por períodos prolongados (varios meses o años); algunas características observadas han incluido hipoglucemia asociada con disminución de la conciencia y/o convulsiones. Situaciones que podrían potencialmente desencadenar una crisis de insuficiencia adrenal aguda incluyen traumatismos, intervenciones quirúrgicas, infecciones o cualquier reducción rápida en la dosis del componente propionato de fluticasona inhalado. No se recomienda que los pacientes reciban dosis de SERETIDE^® mayores a las aprobadas. Es importante revisar el tratamiento en forma regular y titular en forma descendente hasta la dosis aprobada más baja a la cual se mantiene el control efectivo de la enfermedad. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al Hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología: Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez: (011) 4962-6666/2247. Hospital A. Posadas: (011) 4654-6648/4658-7777. Optativamente otros Centros de intoxicaciones.