Glibenclamida + metformina

Acción terapéutica.

Hipoglucemiante oral.

Indicaciones.

Diabetes mellitus no insulinodependientes (diabetes mellitus II), no cetoacidósica, cuando las medidas dietéticas y la monoterapia con sulfonilureas no bastan para alcanzar una adaptación satisfactoria de la glucemia. En diabetes mellitus tipo II bajo régimen dietético y con falla a la monoterapia hipoglucemiante con sulfonilureas o biguanidas. En pacientes con diabetes mellitus tipo II en tratamiento combinado con sulfonilurea + biguanida, que requieren de un mayor estímulo para la producción de insulina por el páncreas, mediante el incremento en la dosis de sulfonilureas.

Dosificación.

Oral. Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis baja la cual se incrementa gradualmente de acuerdo a los resultados de los exámenes de laboratorio. En pacientes sin un control adecuado con sulfonilurea o metformina sola, se recomienda iniciar con la dosis de 500 mg / 2.5 mg ó 500 mg / 5 mg dos veces al día (en el desayuno y la comida). La dosis de los fármacos presentes en la combinación no deben exceder las dosis diarias de los medicamentos por separado que se tomaban previamente. El ajuste de la dosis debe hacerse por incrementos no mayores de 500 mg / 5 mg hasta alcanzar un control glucémico óptimo o una dosis máxima de 2000 mg / 20 mg.

Reacciones adversas.

La glibenclamida disminuye los niveles sanguíneos de glucosa y puede provocar hipoglucemia (en ocasiones prolongada y severa). Esto sucede cuando hay una desproporción entre la posología, la dieta, el ejercicio físico y otros factores que influyen sobre el metabolismo. Principalmente al inicio del tratamiento, puede haber cambios en la refracción ocular debidos a la normalización de la glucosa en sangre. Reacciones de hipersensibilidad cutánea, posibles reacciones de alergia cruzada a sulfonamidas y sus derivados, disminución de la tolerancia al alcohol. Raramente alteraciones del sistema hematopoyético (disminución de plaquetas, eritrocitos y leucocitos) y anemia hemolítica (rara), que en principio son reversibles a la suspensión de la glibenclamida. La glibenclamida y la metformina pueden ocasionar intolerancia gastrointestinal como náuseas, anorexia, gastralgia, vómito y diarrea. La metformina en casos raros puede llevar a acidosis láctica en pacientes con factores predisponentes como insuficiencia renal y colapso circulatorio.

Precauciones y advertencias.

Existen varios informes relacionados con el uso de biguanidas como un factor que puede propiciar la aparición de acidosis láctica, trastorno metabólico potencialmente fatal, caracterizado por elevación de los niveles de lactato, aumento de la relación de lactato-piruvato y una disminución del pH sanguíneo. Basados en reacciones con el uso de otras biguanidas, se recomienda no utilizar este producto en pacientes con alteraciones capaces de aumentar el riesgo de acidosis láctica como: Insuficiencia cardiaca, renal y hepática; enfermedades cardiacas isquémicas, insuficiencia respiratoria, infarto agudo del miocardio y otras enfermedades caracterizadas por hipoxemia. En caso de presentar síntomas como dolor abdominal, vómito, hiperventilación, náuseas y malestar general, esta situación deberá reportarla inmediatamente a su médico. Así como cualquier medicamento antidiabético oral, la metformina y la glibenclamida están contraindicadas durante el embarazo y la lactancia. Los pacientes deben ser tratados con insulina para un óptimo control metabólico.

Interacciones.

La acción hipoglucemiante de las sulfonilureas puede ser aumentada por el dicumarol y sus derivados, IMAO, sulfamidas, fenilbutazona, probenecid, feniramizol y salicilatos; así como por miconazol oral sulfinpirazona, perhexilina y por ingestión de alcohol en grandes cantidades; en cambio puede ser disminuida por adrenalina, corticosteroides, anticonceptivos orales y diuréticos tiazídicos y barbitúricos. También se debe tener mucha precaución al administrar simultáneamente betabloqueadores. La metformina potencia el efecto de los anticoagulantes y de los fibrinolíticos. Inhibe la absorción de la vitamina B12.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la metformina y a la glibenclamida, diabetes gestacional, diabetes insulinodependiente, cetoacidosis, coma y precoma diabético, niveles séricos de creatinina superiores a 12 mg/l, propensión a la acidosis láctica; alteraciones severas en el funcionamiento hepático y renal, pacientes diabéticos susceptibles de producir alteraciones de la función renal o hepática; afecciones cardiovasculares graves (insuficiencia cardiaca, choque cardiogénico, choque séptico, alteración de la circulación arterial periférica); alcoholismo crónico, régimen hipocalórico, estado prolongado de ayuno; hemorragia aguda grave, gangrena, embarazo, dos días antes o después a una intervención quirúrgica, o realización de una urografía excretora y enfermedades distróficas graves.

Sobredosificación.

Los síntomas son: irritación gastrointestinal, hipoglucemia, según la gravedad del caso, se debe administrar glucosa por vía oral o intravenosa, y hospitalizar al paciente; acidosis metabólica, hipovolemia, acidosis láctica, convulsiones, depresión respiratoria, oliguria y anuria. Las medidas para corregir esta ingesta accidental requieren de lavado gástrico. En comparación con las sulfonilureas, la sobredosis de biguanidas no causa hipoglucemia. Sin embargo, la hipoglucemia se puede presentar si se están administrando otros hipoglucemiantes concomitantemente o se ha ingerido alcohol. Los síntomas de intoxicación son similares a las reacciones adversas. Se debe tener en mente el riesgo de acidosis láctica. El diagnóstico debe ser confirmado mediante determinaciones séricas de lactato y metformina. Cuando la metformina está implicada como causa de acidosis láctica, los niveles plasmáticos de metformina deben estar por encima de los 5mg/ml. Si se sospecha intoxicación con metformina, el paciente debe ser hospitalizado para manejo intensivo de soporte por el riesgo de acidosis láctica. En caso de intoxicación la terapia con hemodiálisis es la manera más efectiva de eliminar lactato y metformina. Medidas sintomáticas deben ser llevadas a cabo para estabilizar la circulación, corregir la acidosis y la hipoxia.