Dexmedetomidina

Acción terapéutica.

Sedante para pacientes con ventilación asistida.

Propiedades.

La dexmedetomidina es un potente y altamente selectivo agonista de los adrenorreceptores a₂ con una gran cantidad de propiedades farmacológicas. Brinda sedación y analgesia sin provocar depresión respiratoria y permite que los pacientes puedan despertarse fácilmente y cooperar. Entre otras propiedades simpaticolíticas se encuentran menor grado de ansiedad, estabilidad hemodinámica, disminución de la respuesta de las hormonas al estrés y reducción de la presión intraocular. Se cree que la acción sedante de la dexmedetomidina está mediada principalmente por los adrenorreceptores a₂ postsinápticos, que a su vez actúan sobre la proteína G sensible a la toxina pertussis, lo que provoca un aumento de la capacidad de conducción a través de los canales de potasio. El sitio de los efectos sedantes de la dexmedetomidina ha sido atribuido al locus ceruleus. Se cree que la acción analgésica es mediada por un mecanismo de acción similar a nivel cerebral y en la médula espinal. La selectividad a₂ se ha demostrado después de dosis pequeñas y medianas administradas lentamente. La actividad a₂ y a₁ se ha observado después de una administración rápida o de dosis muy altas. La dexmedetomidina no tiene afinidad por los receptores betaadrenérgicos, muscarínicos, dopaminérgicos o de la serotonina. Después de su administración exhibe las siguientes características farmacocinéticas: fase de distribución rápida con una vida media de distribución de alrededor de seis minutos, vida media de eliminación terminal de alrededor dos horas, volumen de distribución en estado estable de aproximadamente 118 litros. El clearance tiene un valor estimado de alrededor de 39l/h. El peso corporal promedio asociado con esta estimación de clearance fue de 72kg. La dexmedetomidina se elimina casi totalmente metabolizada; un 95% de la dosis radiomarcada se excreta en la orina y un 4% en las heces. Los principales metabolitos excretados son glucurónidos. La unión proteica de dexmedetomidina se evaluó en el plasma de hombres y mujeres sanos: la unión promedio fue de 94% y constante con todas las concentraciones estudiadas. La unión a las proteínas fue similar en mujeres y hombres. La fracción de clorhidrato de dexmedetomidina que se unió a las proteínas plasmáticas fue menor en pacientes con insuficiencia hepática, ya que el hígado es donde se metaboliza el fármaco.

Indicaciones.

Está indicada para la sedación de pacientes inicialmente intubados y con ventilación mecánica asistida durante el tratamiento en unidades de cuidados intensivos. Debe administrarse mediante infusión continua durante no más de 24 horas.

Dosificación.

Adultos: la dosis debe ser individualizada y titulada según el efecto clínico deseado. Se recomienda iniciar con una dosis de carga de 1mg/kg durante 10 minutos, seguida de una infusión de mantenimiento de 0,2 a 0,7mg/kg/h. La velocidad de la infusión de mantenimiento debe ser ajustada para alcanzar el efecto clínico deseado. En los estudios clínicos se han utilizado dosis de apenas 0,05mg/kg/h y se han estudiado infusiones de hasta 24 horas. La dexmedetomidina ha sido administrada a pacientes que requieren ventilación mecánica y a pacientes que respiran espontáneamente después de la extubación.

Reacciones adversas.

Los efectos adversos más frecuentemente observados fueron: bradicardia, hipotensión arterial, náuseas y boca seca. Con una incidencia < 1% se citaron: hipotensión postural, depresión respiratoria, mareos, cefalea, parestesias, arritmias cardíacas, rash eritematoso, sudoración aumentada, relajación muscular, diplopía, fotopsia, visión anormal, alucinaciones, confusión, leucocitosis, trombocitopenia.

Precauciones y advertencias.

Durante la administración de dexmedetomidina se recomienda monitoreo electrocardiográfico (ECG), de la tensión arterial y de la saturación con oxígeno en forma continua. Se deberá administrar con precaución en pacientes con trastornos bradicárdicos severos preexistentes (bloqueo cardíaco avanzado), o en pacientes con disfunción ventricular severa preexistente (fracción de eyección < 30%), incluyendo insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia cardíaca, en quienes el tono simpático es un factor crítico para el mantenimiento del equilibrio hemodinámico. La administración de dexmedetomidina (nunca en bolo) puede reducir la tensión arterial y/o la frecuencia cardíaca debido a que reduce la actividad simpática; estos efectos podrán volverse muy pronunciados en pacientes con control nervioso autónomo desensibilizado (edad, diabetes, hipertensión crónica, cardiopatía severa). La prevención de la hipotensión y de la bradicardia deberá tomar en cuenta la estabilidad hemodinámica del paciente y la normovolemia antes de la administración de dexmedetomidina. Los pacientes hipovolémicos pueden volverse hipotensos al recibir dexmedetomidina. Por lo tanto, se deberá administrar líquidos antes y durante su administración. Además, en aquellas situaciones en las que se administren otros vasodilatadores o agentes cronotrópicos negativos, la coadministración de dexmedetomidina podría tener efectos farmacodinámicos aditivos, debiendo administrarse con precaución y titularse cuidadosamente. En base a la experiencia clínica con dexmedetomidina, ante la necesidad de intervención clínica, el tratamiento podrá incluir la reducción o suspensión de la infusión de dexmedetomidina, el aumento de la velocidad de administración de líquidos endovenosos, la elevación de las extremidades inferiores y el empleo de agentes presores. Los episodios clínicos de bradicardia o hipotensión podrán potenciarse cuando se coadministre dexmedetomidina con propofol o midazolam; por lo tanto, se deberá considerar la reducción de la dosis de estos últimos. Los pacientes geriátricos de más de 65 años de edad, o los pacientes diabéticos, son más propensos a la hipotensión con la administración de dexmedetomidina. Todos los episodios que se presentaron se resolvieron espontáneamente o con tratamiento estándar. Este fármaco sólo deberá ser manejado por personal capacitado en el área de cuidados intensivos y deberá controlarse su respuesta continuamente. No deberá ser aplicado en inyecciones directas (en bolo).

Interacciones.

Es posible que la dexmedetomidina potencie los efectos de sedantes, opiáceos e hipnóticos. No se observaron modificaciones significativas con el empleo de bloqueantes neuromusculares.

Contraindicaciones.

Pacientes con hipersensibilidad al fármaco.

Sobredosificación.

Los efectos más notables observados en sujetos que alcanzaron las concentraciones plasmáticas más elevadas fueron bloqueo AV de primer grado y bloqueo cardíaco de segundo grado. No se observó ningún compromiso hemodinámico con el bloqueo AV y el bloqueo cardíaco se resolvió espontáneamente en un minuto. También se ha informado bradicardia con o sin hipotensión, y un caso de paro cardíaco con respuesta favorable a las maniobras de resucitación en un paciente que recibió 20 veces la dosis máxima recomendada.