Felbamato

Acción terapéutica.

Antiepiléptico.

Propiedades.

Este moderno antiepiléptico junto a otros (vigabatrina, lamotrigina, gabapentina) se ha incorporado al arsenal terapéutico clásico (fenitoína, fenobarbital, valproato, clonazepam, etosuximida) para el tratamiento de la hipersincronía neuronal excesiva y de la transmisión sináptica anormal. El felbamato es un dicarbamato que a nivel experimental es capaz de inhibir las crisis producidas por el electroshock máximo y la convulsoterapia farmacológica (picrotoxina, pentametilenetetrazol), pero su mecanismo íntimo de acción no es totalmente conocido. Se administra por vía oral y su biodisponibilidad es elevada ( > 90%). Presenta una larga vida media (20 horas) y una baja unión a las proteínas plasmáticas (20%-25%). Su biotransformación es básicamente hepática y se elimina por vía renal.

Indicaciones.

Gran mal epiléptico. Epilepsias psicomotoras. Crisis corticales focales. Crisis parciales simples y compuestas. Síndrome de Lennox-Gastaut.

Dosificación.

Se usa en forma simultánea o sustituye a las drogas antiepilépticas empleadas, y es necesario reducir las dosis de esas DAE entre 20% y 30% para minimizar los efectos colaterales (véase Interacciones). Adultos mayores de 14 años: la mayoría de los pacientes incluidos en los estudios clínicos para evaluar el uso como monoterapia o en terapéuticas concurrentes recibieron 3,6g/día. Monoterapia (terapéutica inicial): no se realizaron estudios sistemáticos para evaluar la eficacia de felbamato como monoterapia inicial. Comenzar con 1,2g/día (divididos en 3 o 4 dosis diarias). Los pacientes sin tratamiento previo deberán mantenerse bajo estricta vigilancia médica y realizar la titulación del fármaco de acuerdo con la respuesta clínica, aumentando las dosis con incrementos de 6g cada 2 semanas hasta alcanzar 2,4g/día y luego hasta alcanzar 3,6g/día, si está indicado desde el punto de vista clínico. Conversión a monoterapia: comenzar con 1,2g/día de felbamato en tres o cuatro dosis diarias. Reducir a un tercio la dosis de las otras drogas anticonvulsivas utilizadas en forma simultánea al comienzo del tratamiento con felbamato. En la semana 2, aumentar la dosis de felbamato hasta alcanzar 2,4g/día mientras se reducen las dosis de las otras DAE otro tercio más respecto de la dosis inicial. En la tercera semana, aumentar la dosis de felbamato hasta alcanzar 3,6g/día y continuar reduciendo la dosis del resto de las DAE de acuerdo con su indicación clínica. Terapéutica simultánea: se deberá adicionar 1,2g/día de felbamato en tres o cuatro dosis diarias y a la vez se reducirá 20% de los agentes antiepilépticos de base para mantener el nivel de las concentraciones plasmáticas de fenitoína, ácido valproico y carbamazepina y sus metabolitos usados en forma concurrente. Podrá ser necesario reducir aun más la dosis de los agentes antiepilépticos utilizados en forma simultánea, para minimizar los efectos colaterales ocasionados por las interacciones farmacológicas. Aumentar la dosis de felbamato con incrementos de 1,2g/día con intervalos semanales hasta alcanzar 3,6g/día. La mayoría de los efectos colaterales observados con este fármaco desaparecen a medida que disminuye la dosis de las DAE. Si bien las pautas para la conversión al uso de felbamato en monoterapia demandarían 3 semanas para alcanzar la dosis de 3,6g/día, en algunos pacientes se pudo lograr la titulación hasta alcanzar esa dosis en tan sólo 3 días, con el ajuste correspondiente del resto de las DAE. Niños con síndrome de Lennox-Gastaut (entre 2 y 14 años de edad): terapéutica simultánea: se deberán adicionar 15mg/kg/día de felbamato en tres o cuatro dosis diarias divididas y a la vez se deberá reducir en 20% el antiepiléptico de base para controlar los niveles en plasma de la fenitoína, el ácido valproico y la carbamazepina y sus metabolitos, utilizados en forma concurrente.

Reacciones adversas.

Se clasificaron en categorías de sistemas corporales y se enumeraron en orden de frecuencia decreciente utilizando las siguientes definiciones: se definen como acontecimientos adversos frecuentes a aquellos que ocurren en una o más ocasiones en 1/100 pacientes como mínimo, acontecimientos adversos ocasionales son los observados en 1/100-1/1.000 pacientes, y esporádicos son los que se observaron en menos de 1/1.000 pacientes. Generales: aumento de peso, astenia, malestar, síntomas del tipo influenza; reacciones anafilácticas, dolor torácico. Cardiovasculares: palpitación, taquicardia, taquicardia supraventricular. Sistema nervioso central: agitación, trastornos psicológicos, reacciones agresivas, alucinaciones, euforia, intento de suicidio, migraña. Digestivos: aumento de TGO, esofagitis, aumento del apetito, GGT elevada. Hematológicos: linfoadenopatía, leucopenia, leucocitosis, trombocitopenia, granulocitopenia; prueba de factor antinuclear positiva, trastorno plaquetario cualitativo, agranulocitosis. Metabólicos/nutricionales: hipopotasemia, hiponatremia, aumento de la LDH, aumento de la fosfatasa alcalina, hipofosfatemia; aumento de la creatinfosfocinasa. Osteomusculares: distonía. Dermatológicos: prurito; urticaria, erupción ampollar; inflamación de las membranas mucosas; síndrome de Stevens-Johnson. Organos de los sentidos: reacciones alérgicas, fotosensibilidad.

Precauciones y advertencias.

Las drogas antiepilépticas no deberán suspenderse en forma brusca debido a la posibilidad de incrementar la frecuencia de las convulsiones. Se deberán dar instrucciones precisas a los pacientes para que cumplan estrictamente con la posología prescripta por el médico y mantengan el medicamento en su envase perfectamente cerrado, a temperatura ambiente, al resguardo del calor excesivo, la luz solar directa o la humedad, y fuera del alcance de los niños. No es necesario realizar controles sobre los parámetros de laboratorio para garantizar la seguridad en el uso de felbamato. No se determinó el valor para el control del nivel en sangre. Como su empleo puede afectar los niveles plasmáticos de otros antiepilépticos administrados en forma simultánea, es recomendable controlar los niveles de estos agentes. Uso durante el embarazo: sólo si se necesita. Trabajo de parto y parto propiamente dicho: se desconoce el efecto del felbamato sobre el trabajo de parto y el parto en seres humanos. Uso durante la lactancia: se observó que el felbamato se excreta en la leche humana. Se desconoce el efecto que produce en el lactante. Uso en niños: se desconoce la seguridad y eficacia en los niños, salvo los que padecen del síndrome de Lennox-Gastaut. Se deberán tomar precauciones antes de administrar el fármaco a pacientes de edad avanzada; se comienza con el rango de dosis más bajas teniendo en cuenta que existe mayor posibilidad de deterioro del funcionamiento hepático, renal o cardíaco y que los pacientes estén cursando enfermedades o terapéuticas farmacológicas simultáneas. Podrá ser necesario reducir aun más la dosis de la DAE utilizada en forma concomitante, para minimizar los efectos colaterales provocados por las interacciones farmacológicas. Se aumentará la dosis de felbamato con incrementos de 15mg/kg/día con intervalos semanales, hasta alcanzar 45mg/kg/día. La mayoría de los efectos colaterales del felbamato en terapéuticas concurrentes desaparecerán al reducir la dosis de las DAE.

Interacciones.

Asociado con otras drogas antiepilépticas altera los niveles de concentración en plasma de estos agentes y genera modificaciones en la biodisponibilidad. Fenitoína: provoca un aumento de las concentraciones de la fenitoína en plasma en estado de equilibrio. Carbamazepina: reduce su concentraciones plasmáticas durante el estado de equilibrio dinámico, mientras que aumenta los niveles de epóxido de carbamazepina. Valproato: aumenta sus concentraciones plasmáticas durante el estado de equilibrio dinámico. Efectos de otros fármacos antiepilépticos sobre el felbamato: fenitoína, produce una reducción en las concentraciones plasmáticas de felbamato durante el estado de equilibrio dinámico cercana a 45% si se compara con la misma dosis de felbamato utilizado como agente único. Carbamazepina: aumenta el 50% de la depuración de felbamato en su estado de equilibrio dinámico y, por lo tanto, su uso simultáneo provoca una reducción de aproximadamente 40% en las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio del felbamato administrado en monoterapia. Valproato: no ejerce un efecto significativo sobre la depuración de felbamato en su estado de equilibrio dinámico; por lo tanto, el uso simultáneo no ocasionaría efectos clínicos importantes sobre las concentraciones plasmáticas de felbamato.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad conocida al felbamato. Deberá usarse con precaución en aquellos pacientes que hayan demostrado reac<->ciones de hipersensibilidad a otros carbamatos.